外科总论病例讨论

体液失调
1．患者男性，36岁，体重60Kg,因阵发性腹痛，呕吐并停止排气排便两天，今早晨拟肠梗阻收治。患者自前日清晨腹痛并且开始即未进食，曾多次饮水、均引起呕吐，吐出物为失误，继而换色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射过50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黄色，量约200毫升。查体精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9Kpa，脉率110次/分，体温37°C，心肺检查未发现异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液PH7.30，PCO2? 4.76（正常5.58-6.65)，血清钠122mmol/L，血清钾，3.0 mmol/L.住院后导尿吸出90ML深黄色尿液，未测比重，酸性反应。
住院后腹部平面发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至次日早晨共排出尿700ML，胃肠减压300ML。静脉学PCO2 5.62
诊断：低渗性脱水
失代偿性代谢性酸中毒
低钾血症
治疗：补液的质和量
1补液考虑：当日需要量的补充，额外丧失量的补充，已丧失量的补充
2 纠正缺水和缺钾：根据脱水程度和体重计算已损失量，按公式计算需补充量，根据 脱水类型决定补液种类（轻中度给平衡液，缺钠三分之一用3%-5%氯化钠)
纠正低血钾：每天4-6g,严重6-8g
纠正代谢性酸中毒：5%碳酸氢钠125ML
治疗方法和注意事项：各种液体输入顺序：先盐后糖，盐糖交替，及时补碱，先快后慢，有尿补钾。
三定（定量，定性，定时)三补（累积损失量，额外损失量，生理量)二步走（先累积后额外)

2．男性，58岁，吞咽困难3个月，近半月来只饮少量水，极度口渴，乏力，唇干舌燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少，比重1.030
诊断： 中度高渗性缺水
治疗：静脉滴注5%葡萄糖或0.45%NACL溶液，补充丧失液体，分两天补给，治疗1d后根据全身情况血钠浓度调整次日补给量

3．某男，48岁，体重60kg，腹胀，恶心、呕吐、停止排气、排便三日之主诉入院。曾行阑尾切除术。述口渴、乏力、眩晕、持续胃肠减压每日引出1000ml液体。查体：体温37.3℃，BP90/60mmHg，脉搏细数，110次/分，呼吸深快达42次/分，神志清楚，面色潮红，巩膜无黄染，皮肤干燥，四肢湿冷，眼窝凹陷，双肺呼吸音清，腹膨隆，腹部可见肠型，全腹轻压痛，无反跳痛肌抵抗，腹水征（-)。
实验室检查：
①血常规：WBC14000个/mm3；Hb 15.69/dl
②电解质：Na+ 140mmol/L，Cl -102mmol/L， Ca++2.1mmol/L，K+ 3.0mmol/L
③血气分析：PO2 90mmHg 、PCO2 30mmHg、PH7.2 、HCO3-12mmol/L
判断：①存在何种水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。②如何补液
1、补充日需量：水 2000ml  NaCl 4.5g  &nbswww.med126.com/zhicheng/p;10%氯化钾 30ml (?g)
2、补充昨日额外丧失量：生理盐水（平衡盐) 1000ml
3、补充已丧失量：60×5%=3000ml www.med126.com  补1/2量即1500ml
4、纠酸：HCO3- 需要量=[23-12]×60×0.4=264 ;5%NaHCO3   100 含Na+和HCO3- 各60mmol   X: 264 =100：60X=264×100／60=440ml; 先补1/2量即220ml
5、尿量超过40ml/h时，补钾共计6g。
总需水量：2000 +1500ml+1000ml=4500ml
补5%NaHCO3  220ml（严格来说应从水总量减出)；补KCl60ml；
补钠：4.5+9+13.5g（平衡盐用乳酸钠)-7.89｛[264×1/2÷17]（5%NaHCO3  220ml含钠量)｝
=27-7.8≈19g（17mmol Na+相当于1g钠盐)
故需补：盐水：500ml，平衡盐液：1500ml、5% NaHCO3：220ml、5%glucose(葡萄糖)或10%glucose：2500ml、补10%KCl：60ml

小结：体液代谢和酸碱平衡失调的综合防治
1、补充每日需要量
每日应补充当日需要量，包括水约2000~2500ml（30~40ml/kg)，内含葡萄糖100~150g以上，以节约蛋白质分解代谢，避免过量脂肪燃烧时可能发生的酮症酸中毒；NaCl 4~5g，KCl 3~4g。
2、对发热、大量出汗和已作气管切开的病人，应增加补给量。一般体温每升高1℃，从皮肤丧失低渗体液约3~5ml/kg。中度出汗的病人，丧失体液约500~1000ml，其中含NaCl 1.25~2.5g，气管切开的病人，每日自呼吸蒸发的水分比正常约多2~3倍，计1000ml左右。
3、手术前后的补液
手术前、如果病人的情况良好，施行的是择期性或限期性手术、小型手术、不必补液；但大型手术需于手术当日清晨开始补液。
手术中，除补给当日需要量外，还要加补手术野蒸发、体温升高、人工呼吸等额外丧失量。??
手术后，在胃肠功能恢复之前，需补液数日。手术时，由于细胞的破坏，钾由细胞内不断移出，血清K+高，不宜在手术后最初1~2日内补钾，但对手术后3日以上不能进食者，每日应补给10%氯化钾溶液30~40ml，避免钾的缺乏。
4、补液的具体方法应从下列三方面来考虑：①当日需要量；②昨日额外丧失量；③已丧失量。
（1)补充当日需要量
（2)补充昨日额外丧失量：外科病人的额外丧失量，主要有：①胃肠道的额外丧失液；②内在性失液；③发热、出汗失液。
（3)补充已丧失量：失衡量不宜一次补足，一般当日先补给1/2~2/3。其余量在第二、第三日内根据当时情况分次补给。

休克
男性 35岁 十二指肠溃疡穿孔弥漫性腹膜炎10H，压迫止血2H。查体 脉搏110次/分，血压85/10mmHg
诊断：失血及感染引起休克
治疗：静脉应用抗生素，补充血容量，纠正休克
及早手术补充溃疡和止血，不应立即进行胃大部切除术。

多功能器官功能障碍综合症
男性，55岁腹部挤压伤后48H急性弥漫性腹膜炎，急症手术发现结肠穿孔，腹腔广泛引流，术后发热39°C。轻度腹胀，有排气排便，术后2d尿量40ML/H以上，尿量逐渐下降至25ML/H以下，病人神志清楚，补液不见好转。
诊断：急性肾功能衰竭
治疗：计出，入量，防止高血钾，维持营养，防止感染。