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外科学-外科学病例讨论:外科总论病例
来源:皖南医学院 更新:2013/9/29 字体:

外科总论病例讨论

体液失调
1.患者男性,36岁,体重60Kg,因阵发性腹痛呕吐并停止排气排便两天,今早晨拟肠梗阻收治。患者自前日清晨腹痛并且开始即未进食,曾多次饮水、均引起呕吐,吐出物为失误,继而换色混浊液体带臭味,昨天曾在当地医院静脉注射过50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次,深黄色,量约200毫升。查体精神萎靡,呼吸深快,眼下陷,舌面干燥,两旁有纵沟纹,皮肤弹性明显减退,血压12/9Kpa,脉率110次/分,体温37°C,心肺检查未发现异常。腹部普遍性膨隆,可见肠型及蠕动波,肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液PH7.30,PCO2? 4.76(正常5.58-6.65),血清钠122mmol/L,血清钾,3.0 mmol/L.住院后导尿吸出90ML深黄色尿液,未测比重,酸性反应。
住院后腹部平面发现梯形液面,小肠充气,即行胃肠减压、体液治疗。经上述处理症状好转,腹痛明显减轻,住院后至次日早晨共排出尿700ML,胃肠减压300ML。静脉学PCO2 5.62
诊断:低渗性脱水
失代偿性代谢性酸中毒
低钾血症
治疗:补液的质和量
1补液考虑:当日需要量的补充,额外丧失量的补充,已丧失量的补充
2 纠正缺水和缺钾:根据脱水程度和体重计算已损失量,按公式计算需补充量,根据 脱水类型决定补液种类(轻中度给平衡液,缺钠三分之一用3%-5%氯化钠)
纠正低血钾:每天4-6g,严重6-8g
纠正代谢性酸中毒:5%碳酸氢钠125ML
治疗方法和注意事项:各种液体输入顺序:先盐后糖,盐糖交替,及时补碱,先快后慢,有尿补钾。
三定(定量,定性,定时)三补(累积损失量,额外损失量,生理量)二步走(先累积后额外)

2.男性,58岁,吞咽困难3个月,近半月来只饮少量水,极度口渴,乏力,唇干舌燥,皮肤弹性差,眼窝凹陷,尿少,比重1.030
诊断: 中度高渗性缺水
治疗:静脉滴注5%葡萄糖或0.45%NACL溶液,补充丧失液体,分两天补给,治疗1d后根据全身情况血钠浓度调整次日补给量

3.某男,48岁,体重60kg,腹胀,恶心、呕吐、停止排气、排便三日之主诉入院。曾行阑尾切除术。述口渴、乏力、眩晕、持续胃肠减压每日引出1000ml液体。查体:体温37.3℃,BP90/60mmHg,脉搏细数,110次/分,呼吸深快达42次/分,神志清楚,面色潮红,巩膜无黄染,皮肤干燥,四肢湿冷,眼窝凹陷,双肺呼吸音清,腹膨隆,腹部可见肠型,全腹轻压痛,无反跳痛肌抵抗,腹水征(-)。
实验室检查:
①血常规:WBC14000个/mm3;Hb 15.69/dl
②电解质:Na+ 140mmol/L,Cl -102mmol/L, Ca++2.1mmol/L,K+ 3.0mmol/L
③血气分析:PO2 90mmHg 、PCO2 30mmHg、PH7.2 、HCO3-12mmol/L
判断:①存在何种水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。②如何补液
1、补充日需量:水 2000ml  NaCl 4.5g  &nbswww.med126.com/zhicheng/p;10%氯化钾 30ml (?g)
2、补充昨日额外丧失量:生理盐水(平衡盐) 1000ml
3、补充已丧失量:60×5%=3000ml www.med126.com  补1/2量即1500ml
4、纠酸:HCO3- 需要量=[23-12]×60×0.4=264 ;5%NaHCO3   100 含Na+和HCO3- 各60mmol   X: 264 =100:60X=264×100/60=440ml; 先补1/2量即220ml
5、尿量超过40ml/h时,补钾共计6g。
总需水量:2000 +1500ml+1000ml=4500ml
补5%NaHCO3  220ml(严格来说应从水总量减出);补KCl60ml;
补钠:4.5+9+13.5g(平衡盐用乳酸钠)-7.89{[264×1/2÷17](5%NaHCO3  220ml含钠量)}
=27-7.8≈19g(17mmol Na+相当于1g钠盐)
故需补:盐水:500ml,平衡盐液:1500ml、5% NaHCO3:220ml、5%glucose(葡萄糖)或10%glucose:2500ml、补10%KCl:60ml

小结:体液代谢和酸碱平衡失调的综合防治
1、补充每日需要量
每日应补充当日需要量,包括水约2000~2500ml(30~40ml/kg),内含葡萄糖100~150g以上,以节约蛋白质分解代谢,避免过量脂肪燃烧时可能发生的酮症酸中毒;NaCl 4~5g,KCl 3~4g。
2、对发热、大量出汗和已作气管切开的病人,应增加补给量。一般体温每升高1℃,从皮肤丧失低渗体液约3~5ml/kg。中度出汗的病人,丧失体液约500~1000ml,其中含NaCl 1.25~2.5g,气管切开的病人,每日自呼吸蒸发的水分比正常约多2~3倍,计1000ml左右。
3、手术前后的补液
手术前、如果病人的情况良好,施行的是择期性或限期性手术、小型手术、不必补液;但大型手术需于手术当日清晨开始补液。
手术中,除补给当日需要量外,还要加补手术野蒸发、体温升高、人工呼吸等额外丧失量。??
手术后,在胃肠功能恢复之前,需补液数日。手术时,由于细胞的破坏,钾由细胞内不断移出,血清K+高,不宜在手术后最初1~2日内补钾,但对手术后3日以上不能进食者,每日应补给10%氯化钾溶液30~40ml,避免钾的缺乏。
4、补液的具体方法应从下列三方面来考虑:①当日需要量;②昨日额外丧失量;③已丧失量。
(1)补充当日需要量
(2)补充昨日额外丧失量:外科病人的额外丧失量,主要有:①胃肠道的额外丧失液;②内在性失液;③发热、出汗失液。
(3)补充已丧失量:失衡量不宜一次补足,一般当日先补给1/2~2/3。其余量在第二、第三日内根据当时情况分次补给。

休克
男性 35岁 十二指肠溃疡穿孔弥漫性腹膜炎10H,压迫止血2H。查体 脉搏110次/分,血压85/10mmHg
诊断:失血及感染引起休克
治疗:静脉应用抗生素,补充血容量,纠正休克
及早手术补充溃疡和止血,不应立即进行胃大部切除术。

多功能器官功能障碍综合症
男性,55岁腹部挤压伤后48H急性弥漫性腹膜炎,急症手术发现结肠穿孔,腹腔广泛引流,术后发热39°C。轻度腹胀,有排气排便,术后2d尿量40ML/H以上,尿量逐渐下降至25ML/H以下,病人神志清楚,补液不见好转。
诊断:急性肾功能衰竭
治疗:计出,入量,防止高血钾,维持营养,防止感染。

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