| 泸州医学院危重病医学教研室教案 | |||||||||||
| 课程名称 | 危重病医学 | 年级 | 2006级 | 专业、层次 | 麻醉学 | ||||||
| 授课教师 | 屈强 | 职称 | 副教授 | 课型(大、小) | 大 | 学时 | 6 | ||||
| 授课题目（章、节) | 第八章 血流动力学监测 | ||||||||||
| 基本教材或 主要参考书 | 曾因明，主编. 危重病医学. 北京：人民卫生出版社. 2005 赵俊，主编. 现代麻醉学. 北京：人民卫生出版社. 2005 | ||||||||||
| 教学目的与要求： 1、了解血流动力学监测的分类及意义；2、掌握动脉压测量方法、动脉穿刺插管直接测压法的适应症及测压途径；掌握平均动脉压（MAP)的概念、正常值、影响因素；3、掌握中心静脉压（CVP)的概念、正常值及临床意义、影响因素，中心静脉穿刺适应症及用途，了解CVP测量方法及并发症防治等。4、熟悉肺小动脉插管测压的适应症及用途；掌握PCWP(PAWP)的概念、正常值及临床应用，了解肺小动脉插管测压的监测方法及并发症防治。5、熟悉心排血量（CO)测定的意义及用途；常用的CO测定方法；一般了解心阻抗血流图及多普勒CO监测；6、了解食道超声心动图的用途、适应症、禁忌症及使用方法；7、掌握周围循环监测的基本内容。8、熟悉循环功能的判断。 | |||||||||||
| 内容与时间安排，教学方法： 内容： 1、 动脉压监测 35分钟； 2、 中心静脉压监测 35分钟； 3、 肺动脉压监测 20分钟； 4、 心排血量监测 30分钟； 5、 经食道超声心动图 10分钟； 6、 周围循环监测 20分钟 7、 循环功能的判断 50分钟。 8、 自由提问 10分钟 方法：CAI, 大量图片简图加深感性认识，简表对比加深理解，动画有助机理的理解 布置一些内容自学，尝试课堂讨论 | |||||||||||
| 教学重点、难点： 重点：该章的重点为动脉压监测、中心静脉压监测肺动脉压监测及心输出量监测； 难www.med126.com点：各血流动力学指标的监测方法。。 | |||||||||||
| 教研室审阅意见：
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教研室主任签名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本内容 | 教学手段 | 课堂设计和时间安排 | |||||||||
| 血流动力学监测(hemodynamic monitoring)是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉与临床治疗提供数字化的依据。 分 类 w无创伤性血流动力学监测(noninvasive hemodynamic monitoring)：是指应用对机体没有机械损害的方法而获得的各种心血管功能的参数。 w创伤性血流动力学监测(invasive hemodynamic monitoring) ：是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。 第一节 动脉压监测 w无创伤性测量法 ª手动测压法 w摆动显示法 w听诊法 w触诊法 ª自动测压法 w自动间断测压法 w自动连续测压法 w有创伤性测量法 w测量方法 ª压力震荡法、柯氏音法、指套法、脉搏传导法 w振荡原理 ª袖带中压力传感器监测袖带的压力以及由于脉搏在袖带的压力下形成的振动信号，在袖带充气和放气过程中，放大器和微机以一定速率交替记录压力值和脉搏振动幅度，并计算 ª振幅上升最大变化率对应的压力指数为收缩压，下降最大变化率对应的压力指数为舒张压，平均压为（2×舒张压+收缩压)/3 ª手动测压法 w优点：设备简单费用低、便于携带 w缺点：费时费力、不能连续、不能自动报警 w误差因素 ª袖带 ª听诊间歇 ª肥胖 ª校对 影响数据准确性的因素 w袖带尺寸： w太大：血压偏低；太小或残留空气：血压偏高；合适：臂周长40%或上臂2/3 w袖带位置： 是否放在动脉并与心脏平齐，进出气口对准上臂内侧应直接绑在上臂 w测量频率：不可连续测量，须间隔至少1分钟以上 w测定制式：成人、儿童、婴儿 w自动间断测压法(automated nonivasive blood pressure, ANIBP/NIBP) ª原理：振荡技术 ª优点： w无创伤、重复性好、操作简单、适用范围广 w自动监测、报警 w自动检测袖带大小确定充气量 w与手动和直接测压法相关性好 ª局限性 w肢动、压迫袖套、低温、外周血管强烈收缩、血容量不足以及低血压时测量值受影响。 w自动连续测压法 ª优点：无创、可瞬时显示收缩压、舒张压、平均动脉压的数值和波形、与直接压法相关性好。 ª缺点：影响因素多 二、有创伤性动脉测量法 w意义 ª提供连续、瞬时直接动脉压 ª利于采集血液标本 ª通过压力波形初步判断心功能及心律情况 w适应证 ª各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术 ª无法用无创血压监测的病人 ª需反复抽动脉血做血气分析 ª需行低温或控制性降压的手术 w测量原理：以压力换能器为主体的测压装置， 将血管内压力通过导管传导到体外的传感器上变换成电信号，经放大处理后转换为血压波形和数值显示 w方法 ª外周动脉穿刺：桡动脉、足背 ª连接延长管和压力换能器 ª调零、测压 w测压途径 注意事项、并发症及防治 w注意事项：IAP值与NIBP值有差异、部位之间有差异 、校对零点、定期校正监测仪 w并发症：血栓、出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等。 w预防：无菌、减少损伤、肝素稀释液冲洗 留置时间不宜过长。
第二节 中心静脉压监测 w中心静脉压（central venous pressure，CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标 ª正常值5～10cmH2O. 适应证 w严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人 w各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑及腹部的大手术 w需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人 w需接受大量、快速输血补液的病人 w需长时间使用血管收缩药物的病人。 常用的测压途径 w右颈内静脉 w锁骨下静脉 w颈外静脉 w股静脉
影响CVP测定值的因素 w导管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔静脉内 w标准零点：右心房中部水平线作为理想的标准零点 ª仰卧位：第四肋间腋中线水平 ª侧卧位时：胸骨右缘第四肋间水平 w胸内压：任何胸内压的改变，将影响CVP的测量值 w测压系统的通畅度 并发症与防治 w感染 w出血和血肿 w神经损伤 第三节 肺动脉压监测 w肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP)：在肺动脉干测得的压力 ª正常值 7～17mmHg。 w肺小动脉压（pulmonary arterial/capillary wedge pressure，PAWP/PCWP)：在肺小动脉楔入部所测得的压力，又名肺毛细血管楔压 ª正常值5～12mmHg。 监测方法 w测压途径 w器材与仪器 肺动脉导管测压的意义 w中心静脉压 (CVP)； w肺动脉收缩压,舒张压与平均动脉压 (PAPs，PAPd，PAPm)； w肺动脉楔压(PCWP)； w心排出量(CO)，计算出心输出指数(CI)； w混合静脉血氧饱合度(SvO2)； w肺部或系统性血管阻力(PVR or SVR) 适应证 wARDS患者的诊治。 w低血容量休克患者的扩容监测。 w指导与评价血管活性药物治疗时的效果。 w急性心肌梗死患者的预后估计。 并发症与防治 w心律失常：原因是导管尖端触及心内膜，故导管气囊应充气足量，严重时应退出心室并经导管注射利多卡因。 w气囊破裂：多次使用、留置时间过长或频繁过度充气。当发现气囊破裂后不应再注气并严密监测有无气栓的发生。 w肺动脉破裂出血：注意导管插入深度，不能快速、高压地向气囊充气。 w其他并发症：感染、肺栓塞、导管打结等。 第四节 心排出量监测 w心排出量（cardiac output，CO) 指一侧心室每分钟射出的总血量。CO是反映心泵功能的重要指标，其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响。 监测方法 w温度稀释法 w连续心排出量测定 w多普勒心排出量监测 w呼出和部分重吸入CO2测心排出量 w心阻抗血流图 w经肺温度稀释法连续心排出量测定（PiCCO) 第五节 经食道超声心动图 w将超声探头放在食管内对心脏大血管进行检查，采用食管二维超声心动图和脉冲多普勒血流联合应用，并与心电图相结合。 TEE的优点 w和心脏之间无肺组织，高频探头成像清晰 w可以在术中连续监测 w可不受人工机械瓣的影响 w可以通过观察左室壁运动，监测心肌缺血 w可以监测血流栓子和空气栓子 w评定外科手术修复的效果 TEE的并发症与预防 wTEE属于微创伤性监测，可引起食管组织损伤、产生各种心律失常，严重的可发生感染性心内膜炎。 w注意无菌，动作轻柔，密切观察心电图、血流动力学参数的变化，探头留置时间不宜过长，食管狭窄、食管气管瘘应列为禁忌证。 第六节 周围循环监测 w毛细血管充盈时间：正常2～3秒。 w体温：中心温度与足趾温度差<2℃ w尿量：正常30ml/h or 0.5-1ml/kg.h 第七节 循环功能的判断 w低血容量的判断 w心泵功能的判断 w心肌的氧供需判断 CVP与BP关系的临床意义 心泵功能的判断 w心脏前负荷指标：LVEDV、LVEDP、PAWP、CVP。 w心脏后负荷指标：SVR、PVR。 w心肌收缩性指标：CI、SI、SW、EF等。 心肌的氧供需判断 w心率与收缩压的乘积（RPP)：正常<12,000。 w三重指数（TI)＝RPP×PCWP，正常<150,000。 w心内膜下心肌存活率：正常值>1。 w冠状动脉灌注压（CCP)＝DBP－PCWP是反映心肌氧供的指标 | 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体 多媒体动画演示 多媒体动画演示 多媒体动画演示 提问 复习上次课内容 多媒体动画演示 多媒体动画演示 多媒体 提问与讨论 | 5分钟 5分钟 10分钟 10分钟 10分钟 第一学时结束 10分钟 10分钟 10分钟 10分钟 第二学时结束 20分钟 第三学时结束 第一次课结束 5分钟 35分钟 第一学时结束 30分钟 10分钟 强调重要概念 第二学时结束 20分钟 10分钟 10分钟 第三学时结束 第二次课结束 | |||||||||
| 小 结 | 血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉与临床治疗提供了数字化的依据。不同的监测指标和监测方法可能具有不同的精确程度和临床意义。 | ||||||||||
| 复习思考题、 作 业 题 | 思考题 w袖套法测血压应注意哪些问题？ w中心静脉压监测的适应症有哪些？常用的测压途径有哪些？ w什么是PCWP，其正常值是多少？其监测的适应证有哪些？ w如何根据MAP、CVP和尿量判断病人的循环？ 什么是RPP？其正常值和临床意义是什么？ | ||||||||||
| 下 次 课 预 习 要 点 | |||||||||||
| 实 施 情 况 及 分 析 | 1、课堂纪律较好，无迟到现象。 2、计划时间安排与实际授课时间相符。 3、完全按教学大纲要求授课。 4、同学们对病案的具体分析有了一定的认识。 5、幻灯片及多媒体效果尚可，但还需进一步改进和提高。 | ||||||||||
