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中医骨科学-电子教材第八章 影象学检查:
来源:泸州医学院 更新:2013/9/30 字体:

骨骼含有大量钙盐,密度高,同其周围的软组织有鲜明的对比,而在骨骼本身的结构中,周围的骨皮质密度最高,内部的松质骨和骨髓比皮质骨密度低,也有明显的对比。由于骨与软组织具备良好的自然对比,因此,一般摄影即可使骨、关节清楚显影,而骨、关节疾病也易于在x线片上显示出来,并经过观察、分析而做出x线诊断。骨、关节系统包括头颅、脊椎、胸廓、骨盆和四肢等部分,疾病多而复杂,除骨关节外伤、炎症和肿瘤等疾病外,全身性疾病如营养代谢和内分泌等疾病也可引起骨骼的改变。x线能反映这些疾病的一定病理变化。因此,x线检查和诊断在骨、关节系统中应用相当普遍,是诊断骨科疾病的基本方法。由于较其它影像诊断法具有更多的特异性及经济实用性,故又是首选的方法。但应强调x线的摄片的质量。高质量的摄片包括:(1)正确的投照范围:水平应包括病部近侧或远侧的关节;(2)正确的摄片角度:除常规的正、侧位片及必要的斜位片外,还需根据情况拍摄特殊体位的x线片。(3)为了准确诊断有时还需拍健侧片,予以对照。现将X线检查的常规位置和特殊位置分述如下:
一、X线检查位置
(一)常规位置
正位 又分前后正位和后前正位,X线球管在患者前方、照相底片在体后是前后位;若X线球管在后方向前投照,则为后前位。常现是采用前后位,特殊申请方用后前位。
侧位 是X线球管置侧方,X线底片置另一侧,投照后获得侧位照片,与正位照片结合起来,即可获得被检查部位的完整的影像。
斜位 因侧位片上重叠阴影太多,有时申请斜位片;为显示椎间孔或椎板病变,在脊柱有时也申请斜位片。舱骼关节解剖上是偏斜,也只有斜位片上方能看清能骸关节间隙。
(二)特殊位置
轴位 常规正侧位X线片上,不能观察到该部位的全貌,可加照轴位片,如髌骨、跟骨正侧位上常常看不出病变,在抽位片上可获得确诊。其他如肩胛骨喙突、尺骨鹰嘴、腕关节、足跖趾关节也经常用轴位片来协助诊断。
斜位 除常规斜位外,有些骨质不同斜位显示不出来,如肩胛骨关节孟、腕舟状骨、腕大多角骨、胫腓骨上关节等。
侧对比X线片 为诊断骨损害的程度和性质,有时需要健侧对比,如儿童股骨头骨骺疾患,一定要对比方可看得出来。肩锁关节半脱位,踝关节韧带松弛等,有时也要对比方能作出诊断。
开口位 颈1-2正位被门齿和下颌重叠,无法看清,开口位X线片可以看到环枢椎脱位、齿状突骨折、告状突发育畸形等病变。
脊椎运动X线检查 颈椎或腰椎,除常规X线检查外,为了解椎间盘退变情况,椎体间稳定情况等,可将X线球管由侧方投照,令患者过度伸展和屈曲颈椎或腰椎,拍摄X线侧位片,对诊断有很大帮助。
断层摄影检查 是利用X线焦距的不同,使病变分层显示影像减少组织重叠,可以观察到病变中心的情况,如肿瘤、椎体爆裂性骨折有时采用。
二、X线片的阅读
(一)x线片的质量评价
读X线片一开始,先要评价此X线片质量如何,质量不好的X线片常常会使有病变显示不出来,或无病变区看似有病变,会引起误差。只有质量好的X线片才能帮助诊断。好的X线片,黑白对比清晰.骨小梁、软组织的纹理清楚。还要排除片上有无手印等污染。
(二)骨骼的形态及大小比例
因为X线检查时对各部位检查的X线焦距和片距是一定的,所以x线片上的影像大体也一致,只要平时掌握了骨的正常形态,阅片时对异常情况很容易分辨出来,大小比例虽按年龄有所不同,但也大致可以看出正常或不正常,必要时可与健测对比。
(三)骨结构
骨膜在X线下不显影、只有过度生长时出现骨膜阴影.恶性肿瘤可先有骨膜阴影,雅司病、青枝骨折或疲劳骨折后也会出现阴影。若在骨皮质外有骨膜阴影,应考虑上述病变。
骨皮质是致密骨呈透亮白色,骨干中部厚两端较薄,表面光滑,但肌肉韧带附着处可有局限性隆起或凹陷,是解剖上的骨沟或骨嵴,不要误认为是骨膜反应。
骨松质:长管状骨的内层或两端、扁平骨如髂骨、椎体、跟骨等均系骨松质。良好X线片上可以看到按力线排列的骨小医学.全在线www.med126.com梁;若排列紊乱可能有炎症或新生物。若骨小梁透明皮质变薄,可能是骨质疏松。有时在骨松质内看到有局限的疏松区或致密区,可能为无临床意义的软骨岛或骨岛,但要注意随访,以免遗漏了新生物。还有,在干骺端看到有一条或数条横行的白色骨致密阴影,这是发育则发中疾病或营养不良等原因产生的发育障碍线,也无临床意义。
(四)关节及关节周围软组织
关节面透明软骨不显影,故X线片上。可看到关节间隙,过宽可能有积液,关节间隙变窄,表示关节软骨有退变成破坏。
骨关节周围软组织如肌健、肌肉、脂肪更显影不明显,但它们的密度不一样,若X线片质选好,可以看到关节周围脂肪阴影,并可判断关节囊是否肿胀等,对诊断关节内疾患有帮助。
(五)儿童骨骺X线片
在长管状骨两端为骨髓,幼儿未骨化时为软骨,X线不显影;出现骨化后,骨化核由小逐渐长大,此时X线片上只看到关节间隙较大,在骨化核和干骺端也有透明的骺板,当幼儿发生软骨病或维生素A中毒时,骺板会出现增宽或杯状等异常形态。
(六)脊椎X线片的阅读
上颈椎开口位,要看齿状突和侧块两侧是否对称,齿状突有无骨折线,侧位寰椎的位置。寰椎前弓和齿突前缘的距离,成人不超过3mm,幼儿不超过5mm,若超过可能有脱位。寰椎后弓结节前缘和颈2棘突根前缘相平,否则是脱位。齿突后缘和颈2椎体后缘相平,若不,可能是骨折脱位。其他颈椎正位呈两侧稍突起,此是钩椎关节;若此突起较尖而高,甚或呈鸡嘴样向侧方突出,这在临床上可压迫神经根或椎动脉,故应重视。侧位片先看椎体,小关节的排列,全颈椎生理弧度是否正常,有无中断现象,还要看椎间隙有无狭窄,椎体缘有无增生,运动照片上颈椎弧度有无异常,椎体间有无前后错动形成台阶状。还要测量椎管的前后径,椎弓根的横径,过大可能是椎管内肿瘤,过小可能是谁管狭窄。后纵韧带骨化只有侧位X线片上能看到。
颈椎前方为食管、气管,侧位片上椎体和气管间软组织阴影有一定厚度,若增厚应怀疑有血肿或炎症。
胸腰椎正位片要注意椎体形态,椎弓根的厚度,椎弓根的距离。若椎弓根变狭窄,椎弓根距离增大,可能椎管内有新生物。正位片上要注意全长脊柱是否正侧,椎体是否正方或有无异常的半椎体,还要注意两侧软组织阴影,寒性脓疡常使椎旁出现阴影或腰大肌肿胀。下腰椎正位片还要注意有无先天异常,如隐性能裂、钩棘、浮棘、腰5横突不对称、腰椎骶化或骶椎腰化等。椎间隙有无狭窄,侧位片较清晰。
侧位片先看排列弧度,常见下胸椎后凸较大,是青年性骨软骨炎的后果。下腰椎有时会看到过度前凸,这是腰痛的原因,这种病人仔细观察常发现并有滑脱或反滑脱,可能是椎间盘退变的后果。看椎体有无变形,下胸椎二、三个楔状或扁平椎体可能是青年性骨软骨炎的后果。单个的变形以外伤多见,但转移病变也不能除外。椎体的骨小梁在质量良好的X线片应当看得清楚,若看不见或呈透明样,可能有骨质疏松症。椎间盘的厚度应当上下一致,而且愈到腰3、4、5,其厚度愈大,对比之下若某一节段狭窄,可能是病变。下腰部看到有滑脱,则还要进一步检查有无崩裂或先天发育异常。斜位腰椎片可以帮助诊断。斜位片上可以看到小关节和关节对合情况,小关节面致密或不整齐,可能是小关节有创伤性关节炎或小关节综合征。腰椎运动侧位X线片,可发现椎体间某一节段有过度运动或不稳情况,以决定治疗方案。
X线检查不仅能显示病变的范围和程度,而且还有可能作出定性诊断。但也应指出,不少骨、关节疾病,X线表现比病理改变和临床表现出现晚,因此,初次诊断结果阴性,不能排除早期病变的存在。例如炎症的早期和肿瘤在骨髓内浸润就可能无重要发现,诊断中不可不加以注意,并应根据临床拟诊,依不同疾病的发展规律,安排定期复查,才可能发现病变,并作出可靠的结论。
如经定期复查仍为阴性,则可较有把握地排除疾病。也有初次X线检查能发现病变而不能明确诊断,经过复查后才能作出定性诊断。
还需指出,不少骨、关节疾病缺乏典型或特殊的X线表现,需结合临床资料,如发病急缓、症状轻重和体征特点等,才能明确诊断。此外,患者的年龄、性别和实验室资料对X线诊断某些疾病也相当重要,不可忽视。
X线检查虽有不少优点及重要的使用价值,但并不是完善无缺的。由于X线检查能从影像的变化来判断,而不完全是伤病的实质变化情况,有不少病变的X线征象往往比临床症状出现得迟,如急性化脓性骨髓炎,早期破坏的是骨内软组织而不是骨小梁结构,所以早期X线检查可无明确的骨质变化;又如类风湿性关节炎的早期病变均在滑膜韧带,还未影响骨质,所以早期X线检查亦难看出变化;还有外伤性关节积血,血友病性关节积血和炎症性关节积液或积脓,在X线检查的影像上早期也无法分辨;此外,当X线投照时未对准病变部位或X线投照的影像质量不好看不清病变,所以X线检查要医生很好掌握,根据临床病变,按最需要的部位申请X线检查,若获得的X线照片符合临床医学全.在线病变者,也可促使进一步检查。总之,对X线检查不可单纯依赖,它仅是辅助诊断手段之一而已

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