课程名称

病理学

年级

06本

专业、层次

临床本科

授课教师

职称

副教授

课型(大、小)

大

学时

4

授课题目（章、节)

淋巴瘤、白血病

基本教材或主要参考书

《病理学》　第七版

教学目的与要求：

掌握：淋巴瘤的概念，霍奇金淋巴瘤的诊断标准，非霍奇金淋巴瘤的病变特点。

熟悉：淋巴瘤的主要类型、临床病理联系。白血病基本概念及主要病变特点。

了解：淋巴瘤的各种分类方法；淋巴瘤和白血病的病因及发病机制。

内容与时间安排，教学方法：

内容：１、淋巴组织学复习、淋巴瘤概述及分类原则　　　15 分钟

　　　２、霍奇金淋巴瘤　　  40分钟

　　　３、非霍奇金淋巴瘤　　   70分钟

　　　４、髓样肿瘤（白血病)   30分钟

5、小结　　     5 分钟

方法：1、课堂讲解中应用多媒体投影系统进行图文并茂方式讲解，适当使用板书

2、幻灯片或多媒体内尽量结合图像,说明形态学特点

3、讲解中适当提问、举例、结合临床，以启发思维、加深印象和理解并提高学习积极性

4、讲授结束时，对重点和难点部分进行小结

教学重点、难点：

重点：1、恶性淋巴瘤的概念、类型、病变特点

2、白血病的概念、类型、主要病变

难点： 1、淋巴瘤的分型依据和各型特点

2、白血病的骨髓象改变

教研室审阅意见：

教研室主任签名：李世宁

年   月 日

组织学复习

造血器官和组织分为两部分：

①髓样组织----指骨髓的髓性造血细胞体系

②淋巴样组织----主要包括胸腺、淋巴结、脾脏等器官和分散在胃肠道、皮肤、扁桃体等各淋巴组织

第二节 淋巴样肿瘤 （教材P.227)
（lymphoid neoplasms)

一、概述

1.定义：原发于淋巴细胞及其前体细胞的一组恶性肿瘤，包括了恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、毛细胞白血病及浆细胞肿瘤等不同类型原发于免疫细胞的一组恶性肿瘤，是B细胞或T细胞被阻断在其分化（或免疫应答转化)过程的某一阶段，并且发生克隆性肿瘤性增生而产生的一组恶性肿瘤

2.分类（WHO，2001 )

（1)分类的原则是综合考虑细胞形态、免疫表型、遗传特征、基因分析和临床表现等因素

（2)将淋巴样肿瘤分为三大类： （详见表9-1)

二、淋巴样肿瘤的常见类型

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL)

1、概述

2、基本病变

（1)病变部位：颈部和锁骨上LN最常见，其次依次为腋下>纵隔>腹膜后>主A旁等LN

（2)肉眼观：病变LN肿大、直径达2-3cm，切面鱼肉状or橡胶状，可见小坏死灶，可活动Ò相邻LN粘连、融合成大肿块（最大﹥10cwww.med126.com/yishi/m)

（3)组织学

①组织结构异型性---LN结构完全破坏（副皮质区 → 整个LN)

②细胞成分的多样性

※特征性肿瘤细胞---有6种不同类型

3、组织学类型

（1)结节性LC为主型HL----单克隆性BC肿瘤

①临床特点

Ä病人多为35岁以下青年男性，常侵犯颈部单个或一组LN

Ä除无痛性LN长大外无明显症状，病程较慢，对治疗反应好，但易复发。

Ä部分病人可转化为大B细胞NHL

②病理学特点  

Ä瘤细胞：呈结节状或/和弥漫状排列，主要为爆米花样细胞。

Ä背景细胞：为小淋巴细胞、上皮样细胞及少许浆细胞，缺乏嗜酸性粒细胞。

（2)经典型HL（classical HL,CHL)

①临床特点

②组织类型及病理学特点

4、病理诊断

5、临床分期及意义：

非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma,NHL)

（一)前B和前T细胞肿瘤（前B和前T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤)

1.概念：由幼稚的B或T淋巴母细胞来源的一类具有高度侵袭性的肿瘤。

①前B细胞肿瘤：80%--急性淋巴母细胞白血病（ALL)；20%---淋巴母细胞淋巴瘤（LBL)②前T细胞肿瘤：LBL（累及胸腺)③LBL：T细胞性85%，B细胞性15%

2.病理学特点

※肿瘤性淋巴母细胞弥漫增生，取代骨髓组织并可浸润全身各器官，特别是肝、脾、淋巴结 、胸腺等

※形态学上能辨认出淋巴母细胞，却不能区分前B还是前T。免疫组化：T---CD2阳性，B---CD19阳性

3、免疫表型与核型分析

※ 95%的病例表达TdT（末端脱氧核苷酸转移酶) ，是一种DNA聚合酶，是鉴别ALL（阳性)和AML（急性髓性白血病)（阴性)的重要免疫指标；多数表达CD10及 B、T 分化抗原 。

※约90%有非随机性核型异常，如出现染色体转位（前B细胞肿瘤)或受体基因重排（前T细胞肿瘤)。

4、实验室检查

※骨髓穿刺观察淋巴母细胞的比例高达60-100%。压迫正常造血干细胞，造成红细胞、粒细胞和血小板生成减少，称为骨髓衰竭

※外周血“三联征”→WBC总数↑（20-50ｘ109/L)贫血及血 小板减少，周围血中不等量的异型淋巴细胞

5.临床特点

（1)前B性：10岁以内儿童，高峰期为4岁，骨痛，淋巴结和肝、脾肿大，外周血出现异常细胞

（2)前T性：青少年，高峰期在15-20岁之间，上纵隔肿块，上腔静脉和呼吸道压迫症状

（3)骨髓功能衰竭的表现：贫血（红细胞Ô) 、出血倾向（血小板Ô) 、易发生各种类型的感染（淋巴母细胞Ó而成熟粒细胞Ô)

（4)瘤细胞浸润非造血器官的表现：

 Ä常见的：CNS症状，关节疼痛

Ä可发生的：心肌/肾脏/肾上腺/甲状腺/睾丸/皮肤等浸润症状

6、预后：

Ä为高度恶性疾病，预后多不佳

Ä儿童淋巴母细胞肿瘤（主要是ALL)经正规化疗，大多能治愈，被视为肿瘤成功治疗的一个范例

Ä TdT是一种DNA聚合酶，是鉴别ALL（阳性)和AML（阴性) 的重要免疫指标，ALL与AML治疗方案不同影响预后

(二)成熟（或称外周)B细胞肿瘤：

许多B细胞淋巴瘤都重现其来源细胞在分化成熟或免疫转化过程中的形态特征，B细胞的形态一般经历小淋巴细胞、裂细胞（中心细胞)、无裂细胞（中心母细胞)、免疫母细胞、浆细胞等阶段。

1.小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病

（1)概述：由成熟淋巴细胞来源的一种惰性肿瘤

（2)病理学特点

----成熟的小淋巴细胞样瘤细胞对造血器官的广泛浸润

①骨髓病变

②淋巴结病变

③肝、脾病变

（3)免疫表型和核型分析：表达B细胞分化抗原CD19、CD20、 CD23 、CD5（T)，12三体、11q缺失

（4)临床特点

Ä常见于50岁以上老年人，症状不明显且为非特异性

Ä50-60%病人有全身浅表淋巴结和肝脾肿大

Ä可出现低丙种（γ)球蛋白血症和自身免疫异常

（5)预后：差异很大，中位生存时间4-6年 

2.滤泡淋巴瘤（follicular lymphoma,FCL)

（1)概述：来源于淋巴滤泡生发中心的惰性B细胞，欧美占25-45%，我国占10%，中年人多见。

（2)病理学特点---中心细胞、中心母细胞形成明显的结节状

①淋巴结的病变

②骨髓的病变：骨小梁旁性浸润

（3)免疫表型和核型分析：表达CD19、CD20、CD10；bC1-2；t（14、18)

（4)临床特点

Ä腹股沟淋巴结受累最常见。

Ä诊断时常有骨髓受累，10%外周血可见瘤细胞。

（5)预后

 Ä中位生存时间7-9年，5年存活率>70%。

 Ä虽为惰性肿瘤，却不易治愈，对化疗缺乏反应。

 Ä 40%可转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤，易于治愈。

3.套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma,MCL)

（1)概述：来源于淋巴小结（淋巴滤泡)外套区内层B细胞的一种侵袭性肿瘤，约占NHL4-8%，中年男性多见。

（2)病理学特点

①淋巴结----单一性中等大小淋巴样瘤细胞呈弥漫性或不确切结节状浸润。

②骨髓及胃肠道

（3)免疫表型和核型分析：表达CD19、CD20、 CD22 、CD5（T)；t（11、14)

（4)临床特点Ä一般表现为疲乏和淋巴结肿大

   Ä浸润全身组织如骨髓、脾肝和胃肠

（5)预后Ä病程进展快，中位生存时间3-5年

Ä化疗缓解率较低，且复发率高。

4.弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBL)

(1)概述：来源于转化性大淋巴样细胞（中心母细胞、B免疫母细胞、浆母细胞等)的一组形态范围变化较大的弥漫生长的高侵袭性B细胞肿瘤，是最常见的侵袭性NHL，约占NHL的20%，占淋巴瘤总数的40%，占成人淋巴瘤的5%。

（2)病理学特点------相对单一形态的大细胞弥漫浸润淋巴结，晚期可波及骨髓、肝、脾以及广泛的组织器官胃肠道、骨、皮肤、脑、甲状腺、肺等。但罕见引起白血病。

（3)免疫表型和核型分析：表达CD19、CD20；bc1-2；t（14、18)

（4)临床特点

Ä主要发生于中老年人，中位年龄60岁。

Ä受累LN、胸腺肿大或相应器官的肿块

（5)预后

Ä为高度恶性肿瘤，发展迅速，不治疗会迅速死亡

Ä强化联合化疗后，60-80%病人可获完全缓解，其中50%可保持数年的无病期。

5.伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma,BKL)

（三)成熟（或称外周)T细胞肿瘤

NK/T细胞淋巴瘤：（NK/T cell lymphoma)来源于细胞毒性T细胞/NK细胞的一组侵袭性肿瘤，绝大多数发生在淋巴结外，尤其是鼻腔和上呼吸道，其发生与EB病毒感染密切有关，是一种高度恶性的肿瘤。

鼻腔NK/T细胞淋巴瘤：（nasal NK/L cell lymphoma)

1.临床特点

Ä在亚洲和南美洲较多见，我国相当常见，好发于成年人，40岁前后为发病高峰，儿童罕见，男:女=4:1

Ä最常见部位是面部中线结构（过去称为中线恶网)。

Ä病变主要累及鼻腔和鼻窦，以下鼻甲和中鼻甲明显。

2.病理学特点

-----基本病变是在凝固性坏死和多种炎细胞混合浸润的背景上，肿瘤性淋巴样细胞呈弥漫性散布其中。

-----肿瘤细胞浸润小血管现象。

-----免疫组化染色：表达T细胞抗原CD2、CD3或NK细胞抗原CD56

3.预后：病情发展很快，从鼻腔向全身扩散，死于感染或出血（曾称为致死性中线肉芽肿)，放疗敏感，5年存活率70%以上。

第三节 髓样肿瘤（myeloid neoplasms)（教材P.240)

什么是白血病？

●白血病（leukemia)是造血干细胞恶性克隆性增生产生的一类疾病，其本质是恶性肿瘤，国外称为血癌。

1.急性髓母细胞性白血病（ocute myeloblastic leukemia,AML)

又称急性髓性白血病、急性非淋巴细胞性白血病（ANLL)或急性粒细胞白血病（急粒)等

（1)临床特点：

（2)病变特点

Ä AML是一种极其异质性的肿瘤，白血病C表现出不同的分化和成熟程度（据此对AML进行分类) ，Auer小体具诊断价值。

Ä骨髓病变是产生其他病变和临床表现的根源----由于正常造血组织被弥漫增生的肿瘤细胞取代，使骨髓颜色变淡。

Ä粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma)：其本质是骨髓外局限性原始粒细胞肿瘤，好发于青少年的扁骨和不规则骨骨膜下，若不及时系统化疗，迟早会发展成AML-M2，瘤组织新鲜时呈绿色，在空气中很快氧化褪色，加还原剂又可重现绿色，故称绿色瘤（chloroma)

2、慢性髓性白血病（chronic myelogenous leukemia,CML)又称慢性粒细胞白血病（Cwww.med126.com/zhuyuan/GL，慢粒)

（1)临床特点

（2)病变特点

Ä病人的骨髓和外周血中  由于肿瘤性干细胞的分化未被阻断，故可看到从髓母细胞（原始粒细胞)到成熟分叶核粒细胞的整个粒细胞分化谱系，但以较成熟的粒细胞为主，而髓母细胞比例较少

Ä约95%的CML病人有一种染色体异常，称为费城染色体（philadelphia chromosome,Ph’染色体)

ÄCML须与类白血病反应（leukemia reaction)相鉴别

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图表

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５分钟

10分钟

40分钟

70分钟

30分钟

5分钟

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５分钟

复习思考题、作业题

【作业与思考题】

1、   名词解释：

　髓外造血   R-S细胞(Reed-Sternberg cell)　镜影细胞 　Burkitt淋巴瘤

NK/T细胞淋巴瘤   爆米花细胞   绿色瘤 　类白血病反应

2、   问答题

（1)   霍奇金病的组织学诊断依据主要有那些？

（2)   淋巴结反应性增生与非霍奇金淋巴瘤有何不同？

（3)   简述所谓恶性组织细胞增生症的病理特点和临床病理联系。

下次课

预习要点

生殖系统疾病

实施情况及分析