第三章 糖尿病(Diabetes Mellitus)
一、实习要求
1.掌握糖尿病的临床表现特点,诊断标准和分型。
2.掌握糖尿病的治疗原则。
3.熟悉糖尿病患者的血糖、糖化血红蛋白、血浆胰岛素、血浆C肽水平的变化特点和临床意义。
4.了解糖尿病酮症酸中毒的治疗原则。
二、实习学时: 4学时
三、实习准备
2型糖尿病和1型糖尿病患者各一名及病历,酮症酸中毒患者病历一份,血糖、糖化血红蛋白化验单各一张,胰岛素注射笔和血糖仪各一套。
四、病史询问要点
起病急缓,有无三多一少表现(食欲、体重、饮水量、尿量和体重的变化),有无乏力,有无慢www.med126.com/jianyan/性并发症的表现(手足麻木、刺痛、视力下降、泌汗异常、恶心、呕吐、腹泻或尿失禁,高血压、贫血和浮肿等),是否妊娠,有无可能引起继发性糖尿病的诱因(手术切除胰腺、Cushing综合征、肢端肥大症等内分泌疾病史,肝脏疾病史,有无化学药物或放射性物质接触),有无糖尿病家族史,既往诊断与治疗经过。是否检测过血糖或做过OGTT?等
五、体查要点
血压情况,营养状况,体重指数,腰臀围,有无贫血貌,神志状况,四肢有无变形、溃烂,皮肤有无化脓性感染或真菌感染,胫前皮肤有无色素沉着斑,视力有无下降,有无心律紊乱,有无下肢浮肿,有无腰痛,肝脾有无肿大等。
六、步骤、讨论
1.同学询问病史,体格检查,老师提供实验室结果(尿糖、血糖、OGTT结果、糖化血红蛋白、糖尿病自身抗体、血浆胰岛素和C肽,肌电图和神经传导速度,眼底检查结果,以及包括常规、生化、心电图、超声心动图和B超等)。
2.同学报告病历摘要,提出临床特点。
3.诊断、鉴别诊断
(1)是否为糖尿病?
根据1999年WHO的糖尿病诊断标准,判断是否符合糖尿病诊断所要求的“三句话”。以多饮、多尿为主要表现者要与尿崩症鉴别;以多食、易饥和消瘦为主要症状,要和甲状腺机能亢进症鉴别;若以尿糖阳性为线索者,要注意区分生理性糖尿和假性糖尿,以手足麻木、刺痛、视力模糊为主要症状,要和周围神经炎、白内障等疾病鉴别。
医学全.在线 (2)是1型糖尿病还是2型糖尿病?
根据患者的发病年龄、起病快慢、临床表现、酮症倾向、血浆胰岛素和C肽水平、胰岛素释放试验和C肽释放试验结果、GAD、ICA检测结果,并结合家族史和对口服抗糖尿病药物的反应等等方面进行比较,即可以区分1型糖尿病和2型糖尿病。
(3)有无糖尿病慢性并发症? 如果存在并发症,是大血管并发症还是微血管并发症?如果是微血管并发症,是糖尿病肾病、糖尿病神经病变还是糖尿病视网膜病变?
(4)是否存在糖尿病急性代谢紊乱?是糖尿病酮症酸中毒还是飞酮症型高渗型昏迷。
4.治疗
(1)饮食控制(注意每天摄入热量的计算和各营养成分的分配)。
(2)运动治疗:定时、定量、餐后运动。
(3)药物治疗:
包括:①口服抗糖尿病药物治疗:口服抗糖尿病分为5类,主要用于轻中型2型糖尿病的治疗。其中磺脲类和餐时血糖调节剂属于降糖药,双胍类、糖苷酶抑制剂和胰岛素增敏剂属于抗高血糖药物。
②胰岛素治疗:胰岛素治疗的适应症包括1型糖尿病;妊娠和分娩;创伤、感染、手术;急性代谢紊乱;严重糖尿病慢性并发症;口服药物无效或失效的2型糖尿病患者等。胰岛素目前以注射制剂为主,剂型包括短效、中效、长效和胰岛素类似物
(4) 自我监测:定期检测血糖、糖化血红蛋白、24小时尿微量白蛋白和眼底,并根据检测结果及时酮症治疗方案。
(5)宣传教育:运用多种形式向糖尿病患者讲述糖尿病相关知识。
(6)并发症的治疗:糖尿病肾病的治疗原则;糖尿病视网膜病变的治疗原则;糖尿病神经病变的治疗原则
5.糖尿病酮症酸中毒的治疗原则:积极补液;小剂量胰岛素治疗;纠正电解质紊乱;抗感染;祛除原发病
6.小结
七、复习题
1.糖尿病的诊断标准和分型是什么?
2.糖尿病的治疗原则是什么?
3.1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别要点是什么?