课程名称

临床麻醉学

年级

专业、层次

麻醉本科

授课教师

职称

课型（大、小)

大

学时

4

授课题目（章、节)

第十七章  心脏及大血管病人手术的麻醉

基本教材及主要参考书

（注明页数)

徐启明，主编.临床麻醉学.人民卫生出版社,2000.

刘俊杰，主编.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003

教学目的与要求：

1、熟悉心脏及大血管病人的麻醉前评估如心功能分级和危险因素计分方法，以及心脏病的病情特征。2、熟悉心脏病人麻醉前准备及麻醉前用药。3、掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则。4、熟悉非直视心脏手术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。5、了解常见先天性心脏病病理生理改变及麻醉处理原则。6、熟悉常见心脏瓣膜病的病理生理及麻醉处理要点。7、了解体外循环的基本装置、原理、方法、监测以及与麻醉相关的处理。

教学内容与时间安排、教学方法：

1.重点介绍心脏及大血管病人的麻醉前评估与准备。（40分钟)

2.重点讲述心脏病人麻醉的基本原则；高血压病人的麻醉原则。（40分钟)

3.简单介绍非直视心脏手术的麻醉处理。（40分钟)

4.简介先心病（紫绀型和非紫绀型)和后心病（缩心炎、瓣膜性心脏病、冠心病)的基本病理生理改变。（40分钟)

方法：CAI, 大量图片简图加深感性认识，简表对比加深理解，掌握心脏病人麻醉前准备及麻醉前用药，心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则以及高血压病人的麻醉原则，非直视心脏手术及大血管手术病人的病理生理和麻醉处理。尝试课堂讨论。

教学重点及难点：

1．心脏病人麻醉前病情评估与准备。

2．先心病、后心病的基本病理生理改变。

3．心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则。

4．直视心脏手术的麻醉与监测。

教研室审阅意见：

  教研室主任签名：

   年   月 日

基本内容

教学手段

课堂设计和时间安排

概述 

心脏大血管疾病的种类较多，其病理生理存在较大的个体差异，其血流动力学改变或伴随的其它疾病也各异。因此，麻醉选择，监测项目，可能发生的并发症，以及危险性的估计等也需要根据具体病情作出个别考虑。

第一节  麻醉前评估与准备

一、麻醉前评估

(一)心功能分级：

(二)危险因素计分

 (三)常规和特殊检查

(四)心脏病的病情特征

二、麻醉前准备

(一)总的要求

尽可能改善病人的心功能和全身情况。治疗和控制合并症。解除病人的恐惧和焦虑。

(二)调整心血管治疗用药

1．洋地黄类药物

2．β-受体阻滞药和钙通道阻滞药

3．抗高血压药

4．利尿药

(三)麻醉前用药：

1、消除焦虑紧张，又要避免呼吸、循环抑制

2、针对心血管病特点的用药

第二节  心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则

应避免心肌缺氧，保持心肌氧供和氧耗之间的平衡。

注意：①避免心动过速，②避免心律失常，③保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降，④避免缺氧和二氧化碳蓄积，⑤及时纠正内环境紊乱，⑥加强监测。

1．基本要求

麻醉过程平稳，循环稳定，通气适度，保持心肌供O2与需O2的平衡。麻醉深浅适度，既达到良好镇痛，又不致抑制循环，控制应激反应在适当水平，术中不出现知晓。

2．麻醉方法的选择

根据病人具体情况(病情、全身状况、精神)，预定手术范围和麻醉者专业水平及设备条件来决定麻醉。

3．减轻或避免心血管反应

4．注意全身麻醉药对血流动力学的影响均与剂量有关。

5．维持呼吸道通畅，进行合理通气。

6．输血输液要适当。

7．避免术中心律失常，除进行必要时对症处理外，应寻找原因处理。

8．针对多种手术，由于不同的病理生理特点，麻醉时应有不同的具体要求。

9．加强监测，及早发现问题，并进行有效处理。

10．尽可能缩短手术时间并减少手术创伤。

第三节  高血压病人的麻醉原则

1、详细评估病情

2、认真进行麻醉前准备，严重高血压如术前未治疗，术后发病率和死亡率均较高，所以必须在术前用药物控制血压在适当水平。

3、高血压病人易于激动，术前应充分镇静。

4、麻醉管理比麻醉选择更为重要，要求麻醉过程平稳，防止低血压和血压过高所致心脑血管意外和肾功能衰竭。麻醉期间血压下降幅度不宜超过原来血压水平的20%，血压升高30mmHg视为血压过高。

5、注意输血输液，维持内环境稳定。

6、继发性高血压如内分泌疾患铬细胞瘤所致高血压，在麻醉方面有特殊要求。

第四节  非直视心脏及大血管手术的麻醉

一、慢性缩窄性心包炎

(一)病理生理

(二)麻醉处理

1、术前改善病人全身情况。

2、掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，防止心动过缓和低血压维持心肌O₂的供需平衡。

3、应与术前密切联系：a、避免过分撑拉胸骨使心脑移位，影响心室充盈，BP↓；b、头高位，防在心包大部分切除后静脉回流骤增，致心脏急性扩大，衰竭；c、在解除下腔V部位缩窄心包前15min给予洋地黄作为预防措施；d、警惕对心肌情况极差者作彻底心包剥离、切除、可能事与愿违、导致心衰。

4、适当控制输液量，宜在CVP监测下进行。

5、手术局部刺激易致室性心律失常，应常规ECG监测。

6、注意呼吸管理，最好血气监测。

二、急性心脏压塞(急性心包填塞)

(一)急性心脏压塞的血流动力学改变与慢性缩心炎相似，但发作急骤，情况危重。

(二)麻醉处理

 1、注射较大剂量阿托品并保持或加强代偿机制。

 2、对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除，循环稳定后才能进行。在紧急心包穿刺减压(持续引流)、www.med126.com输血、给O₂及血管活性药物等维持循环较稳定后，一般按Ⅲ级心功能施行麻醉。

3、加强ECG、CVP监测，根据CVP、BP指导输血、输液，防止CVP过高，BP维持过高。

三、动脉导管结扎术的麻醉

(一)病理生理

肺循环的回心血量增多，导致左心肥厚，衰竭，肺动脉高压，右心室后负荷增加，导致右心衰。

(二)麻醉处理

非直视下手术者，控制性降压和建立快速输液通道。

对年龄大，肺动脉高压的患者，或合并假性动脉瘤，感染性心内膜炎及心内畸形的病例宜在体外循环下手术。

第五节  直视心内及大血管手术的麻醉

（一)病理生理

分流型

血液混合型

血流堵塞型

瓣膜返流型

(二)麻醉处理

1.先天性心脏病

2.瓣膜性心脏病

A、二尖瓣狭窄

B、二尖瓣关闭不全

C、主动脉瓣狭窄

D、主动脉瓣关闭不全

3.冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉

讲解

讲解

图表

举例说明

讲解

图表

讲解

图表

病例

讲解

病例

讲解

讨论

（★－重点，☆－难点，)

以概述引出心脏及大血管病人手术的麻醉要求，问题及麻醉处理与管理。

复习心功能分级等指标熟悉麻醉前评估

★结合临床病例讲解如何做麻醉前准备。

（30分钟)

★结合临床病例，重点讲解心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则。

①避免心动过速，②避免心律失常，③保持适当的前负荷，避免血压显著升高或下降，④避免缺氧和二氧化碳蓄积，⑤及时纠正内环境紊乱，⑥加强监测。

（45分钟)

★结合临床，重点讲解高血压病人的麻醉原则

（45分钟)

结合临床，图解慢性缩窄性心包炎，急性心脏压塞(急性心包填塞)，动脉导管结扎术的麻醉

讲解心内及大血管手术的病理生理，根据病理生理讨论其麻醉处理（30分钟)

小

结

a)掌握麻醉前评估与准备。

b)掌握心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则。

c)熟悉先心病的病理分类，麻醉处理。

d)熟悉后心病（瓣膜心脏病，慢性缩心炎，急性心包填塞)的基本病生改变麻醉处理与监测。

复

习

思

考

题

、

作

业

题

1．心功能分级（Ⅰ—Ⅳ级)？

2．估计非心脏手术危险性的9个因素和计分方法？

3．先天性心血管畸形的分类及血流动力学的基本病生改变？麻醉处理？

4．心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则有哪些？

5．瓣膜性心脏病，缩心炎，急性包膜填塞各有哪些基本病生改变？麻醉处理要点？

下

次

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预

习

要

点

按教学进度表进行

实

施

情

况

及

分

析