第六章    正常分娩

第一节  决定分娩的四因素

影响分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。倘若诸因素均正常且能互相适应，胎儿可经阴道自然分娩，称正常分娩。

一、产力

产力是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。产力包括子宫收缩力，简称宫缩；腹肌和膈肌的收缩力，统称腹压；以及盆底肛提肌的收缩力。

㈠子宫收缩力是分娩的主要动力，贯穿于分娩的全过程。正常宫缩其特点有节律性、对称性和极性及缩复作用。

第四节1.节律性

宫缩的节律性是临产的重要标志。正常宫缩是子宫体肌不随意、有节律和阵发性收缩，并伴有疼痛，故有阵痛之称。每次阵缩由弱变强（进行期)，持续一段时间后由强变弱（退行期)、直至消失，进入间歇期后子宫肌肉松弛，再一次宫缩开始，随着产程的进展，宫缩的强度由弱变强，持续的时间由短变长，间歇的时间由长变短，阵缩如此反复出现，直至分娩全过程结束。宫缩时子宫壁及胎盘的血管受压，血流受阻。致使子宫血流量减少，宫缩间歇期子宫的血流量可恢复到原来的水平，胎盘绒毛间隙的血流量重新充盈，宫缩的节律性对胎儿有利。

第五节2.对称性和极性

正常宫缩起自于两侧宫角部，以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s的速度向子宫下段扩散，约15秒内扩展至整个子宫，称为子宫收缩力的对称性。

极性是指宫缩以子宫底最强且最持久，向下则逐渐减弱的特点，宫底部的收缩力强度约为子宫下段的两倍，此称为子宫收缩力的极性。

第六节  3.缩复作用

宫体部平滑肌为收缩段，每当宫缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维松弛，但不能完全恢复到原来的长度，经过反复的收缩，肌纤维越来越短，这种现象称为缩复作用。

㈡腹肌及膈肌的收缩力

腹肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全后胎先露已下降至阴道，每当宫缩时前羊膜囊或先露部压迫盆底部组织及直肠，反射性的引起排便动作，产妇主动屏气。此时产妇喉头紧闭向下用力，腹肌及膈肌强有力的收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程配以宫缩时运用最有效。过早加腹压，不但无益反而容易使产妇疲劳和造成宫颈水肿，致使产程延长。腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。

㈢肛提肌收缩力

肛提肌收缩力有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部露于耻骨弓下时，还能协助胎头仰伸及娩出。当胎盘降至阴道时有助于胎盘娩出。

二产道

产道是指胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部www.med126.com/rencai/分。

㈠骨产道

指真骨盆，是产道的重要部分，在分娩过程中变化小，骨产道的大小、形状与分娩关系密切。

1.骨盆各平面及径线临床上将骨盆分为三个假想平面。

⑴骨盆入口平面及径线指真假骨盆的交界面，呈横椭圆形，其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬前缘，共有4条径线。

①入口前后径又称真结合径，由耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值为11cm。是胎先露部进入骨盆人口的重要径线，其长短与分娩关系密切。

②入口横径线左右髂耻缘之间的最大距离，平均值为13cm。

③入口斜径左右各一，左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径，右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。

⑸中骨盆平面即骨盆最小平面，最狭窄，呈前后径长的椭圆形。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端，此平面具有产科临床重要性。中骨盆有两条径线。

①中骨盆前后径耻骨联合下缘中点通过坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值为11.5cm。

②中骨盆横径也称坐骨棘间径，指两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。

⑶骨盆出口平面即骨盆腔下口，由两个在不同平面的三角形所组成。前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角的顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带，骨盆出口平面有四条径线。

①出口前后径　耻骨联合下缘至骶尾关节的距离，平均值约为11.5cm.

②出口横径　又称坐骨结节间径，指两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎儿先露部通过骨盆出口的重要径线。

③矢状径　指坐骨结节连线中点至耻骨联合下缘中点的距离，平均值为6cm。

④出口后矢状径　指坐骨结节连线中点至骶尾关节间的距离，平均值为8.5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和≥15cm，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

2.骨盆轴与骨盆倾斜度

⑴骨盆轴是指连接骨盆各假想平面中点的假想曲线，代表骨盆轴，此曲线上段向下向后，中段向下，下段向下向前，分娩时胎儿即沿此轴完成分娩机制

⑵骨盆倾斜度指妇女在直立时骨盆人口平面与地平面形成的角度，一般为60°，如角度大，影响胎头衔接和胎儿娩出。

㈡软产道

软产道是指子宫下段、子宫颈、阴道及骨盆软组织构成的弯曲管道。

1.子宫下段的形成子宫下段由非孕时约1cm的子宫峡部伸展形成，妊娠12周以后峡部已扩展成宫腔的一部分，临产后，规律的宫缩使其扩展至7~10cm形成子宫下段。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段的肌壁越来越厚，子宫下段被牵拉越来越薄。因子宫上下段的肌壁厚薄不同，在二者之间子宫内面有一环状隆起称生理性缩复环。正常情况下此环不易自腹部见到。

2.宫颈的变化及宫颈管的消失

临产后的规律宫缩牵拉宫颈，加之胎先露部支撑着前膜囊呈楔状，致使宫颈内口向上向外牵拉，形成漏斗状，宫颈管逐渐变短消失。初产妇多是宫颈管先消失，宫颈内口后扩张。经产妇多是宫颈管消失与宫颈内口扩张同时进行。临产后宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵引的结果。胎膜多在宫口开全时自然破裂，破膜后，胎先露部直接压迫宫颈，扩张宫口的作用更明显。当宫口开全时妊娠足月胎头方能通过。

第七节 3.骨盆底、阴道及会阴的变化

临产后，胎先露下降直接压迫盆底，使阴道扩张成向前弯的筒状，前壁短，后壁长，阴道外口开向前上方。阴道粘膜皱壁展平使腔道加宽。肛提肌向下向两侧扩展，肌纤维拉长，会阴体变薄，以利胎儿娩出。

三、胎儿

胎儿的大小、胎位、胎儿发育有无异常均与分娩能否正常进行有关。

㈠胎头颅骨

胎头颅骨由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨组成。颅骨间膜状空隙称颅缝。额骨与顶骨间的颅缝称冠状缝。两顶骨之间的颅缝称矢状缝。顶骨与枕骨之间的颅缝称人字缝。矢状缝冠状缝交汇处空隙较大，位于胎头前方菱形称前囟，又称大囟门。矢状缝与人字缝交汇处空隙位于胎头后方三角形称小囟门（后囟门)。在分娩过程中，胎头重叠使胎头变形，有利胎儿娩出。

1．胎头的径线

⑴双顶径(BPD)为两侧顶骨隆突间的距离，胎头最大横径，足月胎儿的平均值为9.3cm，临产B超检测此值并判断胎儿大小。

⑵枕额径也称前后径，指由鼻根至枕骨隆突间的距离，妊娠足月时平均值为11.3cm，胎头以此径衔接。

⑶枕下前囟径指前囟门中央至枕骨隆突下方的距离，是胎头的最小径线，足月胎儿平均值为9.5cm,胎头俯屈后以此径线通过产道。

⑷枕颏径指颏骨下方中央至后囟顶部之间的距离，是胎头最大的径线，足月胎儿平均值为12.5cm。

2.胎位

产道为一纵行管道，如为纵产式（头位或臀位)胎体纵轴与骨盆轴相一致，胎儿容易通过产道。枕先露时，胎头先通过产道，较臀位易娩出，矢状缝及前后囟是确定胎方位的重要标志。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，妊娠足月的活胎不能通过产道，对母儿威胁较大。

3.胎儿畸形

胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联体胎儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道发生梗阻性困难。

四、精神心理因素

随着分娩的临近，对产妇确实是一种持久而强烈的应激源。大多数产妇会担心自己能否顺利分娩，担心身体受伤害，担心新生儿的健康。精神心理状态可以明显的影响机体内部的平衡适应力和健康，进而影响产力，影响产程的进展。

产妇了解分娩是一个生理过程，掌握松弛的技巧，避免恐惧、紧张与疼痛综合征，将有助于产妇减轻由于子宫收缩时的分娩痛，较顺利分娩。开展家庭式产房，允许丈夫、家人或有经验的人员陪伴分娩（Doula制度)，陪伴分娩可降低剖宫产率、缩短产程，减少产科干预率，围生儿病率及产褥病率。