2012年度卫生专业技术人员肿瘤内科学晋升高级职称复习材料—头部肿瘤(三)
喉癌
一、 应用解剖及生物学行为：
喉解剖上分三个部分，即：声门上、声门及声门下。喉癌按其原发部位分三型声门上，声门和声门下型。喉的淋巴系统和喉内的分隔是部分喉手术的主要依据。 喉内淋巴管在声门上较粗，且多层分布；在声带上淋巴管细而稀，呈单层。喉内淋巴管分浅层与深层，浅层淋巴管在全喉相通，深层淋巴管则有间隔，左右喉不相通，声门上与声门不相通。这一解剖特点决定喉内肿瘤在生长的一定时期内局限于一个分隔；也为部分喉手术提供解剖基础。声门下环状软骨部的血管和淋巴管为全周性交通，因此，声门下喉癌发展后易于呈全周性生长。
声门上癌：包括发生在会厌喉面、室带、喉室、杓状软骨及杓会厌皱襞的癌。会厌喉面肿瘤可经会厌软骨小孔或沿会厌茎两侧侵入会厌前间隙及会厌谷。发生在会厌喉侧舌骨上部的癌，可破坏软骨，造成会厌缺损。室带癌的发生率仅次于会厌癌，易向深部浸润，累及梨状窝内侧壁，或向侧方累及杓会厌皱襞，而使声带活动受限。喉室癌早期不易发现，向上、下扩展侵犯室带及声带，向上扩展可造成室带膨隆，室带表面粘膜正常，临床医生取活检常得不到阳性结果。向外扩展侵入声门医学.全在线www.med126.com旁间隙，穿破甲状软骨而累及梨状窝。杓会厌皱襞癌主要向侧方扩展而侵入梨状窝，向前累及会厌软骨。
声门区癌：多发生于声带，称声带癌。前联合癌及后联合癌少见。声门区癌一般较长时间局限于原发部位♂病变沿声带向前扩展，常侵犯前联合及对侧声带。向深部浸润，甲杓肌或杓状软骨受侵后，出现声带活动受限或固定。前联合韧带附着于甲状软骨，此处无软骨膜，所以到达此处的癌瘤常沿韧带穿破甲状软骨前缘而侵至颈部皮下。向下方可穿破弹力圆锥而到声门下。喉室是个天然屏障，对肿瘤扩展起阻碍作用。声门上医肿瘤向下发展不易直接越过喉室而侵犯声带，都是向前联合或后联合发展而逐渐侵犯声带 ， 反之声带癌也如此 ， 声带癌以向声门下发展较多。
转移：(l) 淋巴道转移 : 喉癌的颈淋巴结转移 ， 除与肿瘤的大小、病理的分化程度有关外 ， 还与癌发生的解剖部位有关。声门上区淋巴组织丰富 ， 患者就诊时癌转移率为 20%~50%， 多转移至上颈深淋巴结。声带癌淋巴结转移占 4%~10%， 多转移至气管前、气管旁或中颈深淋巴结。声门下癌转移率为 10% 左右 ， 多转移至气管旁或颈内静脉中、下区淋巴结。(2) 远地转移 : 尸检发现 30% 有远地转移 ， 以肺为最多 ， 其次为纵隔淋巴结、肝及骨恪等。
二、临床诊断：
症状与体征：喉癌患者主要因以下症状就诊：声哑（声带或室带受侵)、咽部不适（吞咽不适，咽部阻挡感，食后咽部异物感 － 声门上病变)、或颈部肿物。喉内出血或呼吸困难为后期症状。患病时间多在一年以内，如果患者有长期声哑症状，可能有粘膜白班或重度增生等癌前病变。
声门上癌:早期仅有咽喉部不适感或异物感，进一步发展，出现溃疡合并感染，出现疼痛。疼痛可向同侧头部及耳部放射，为迷走神经反射性疼痛。如侵犯室带及声带会出现声音嘶哑。晚期时才会出现呼吸困难。声门上癌常伴有颈部淋巴结肿大，有的病人可能以淋巴结肿大来就诊，间接喉镜检查常可发现喉内病变。
声门癌:声音嘶哑是其首发症状，持续存在且逐渐加重。这也是声门癌容易早期发现的原因，病人因声音嘶哑而及时就医。进一步发展会出现呼吸困难。
声门下癌:因位于声门下区病变早期时无症状，一旦出现声音嘶哑及呼吸困难已不是早期，但病人常以这些症状来就诊，这也是声门下区癌治疗效果差的原因之一。
用喉镜（间接喉镜、光导纤维喉镜)检查即可看见病变，增生、菜花状、溃疡。观察声带活动情况及肿瘤侵犯范围，观察肿瘤是否已超越杓会皱襞；是否已侵及会厌谷、梨状窝或环后部。颈部触诊，检查喉软骨气管外形是否完整，左右推动喉有无固定。喉癌的颈淋巴结转移主要位于颈内静脉上颈及中颈部。
三、诊断：根据病史、体格检查，纤维镜检查和活检可明确病变的范围与性质
四、治疗
（一) 声门癌：T1－2病变：无论单纯放射治疗或单纯手术均可治愈，但常首选放射治疗，以保持良好的发音功能。放射治疗失败时，再行挽救性手术。T3 病变：一般宜选择手术。T4病变：一般以手术为主，可考虑加术前放疗或术后放疗。
（二)声门上区癌：T1和T2表浅、外突型、无颈淋巴结转移的病变，手术和放射治疗的疗效相同，因此可首选放射治疗。对于较晚期的、已侵犯深层的溃疡型和/或有广泛淋巴结转移的病变，则应考虑喉切除和颈淋巴结清扫术，手术前后可酌情加术前放疗和或术后放疗。
（三)声门下区癌：声门下区癌一般发现时病期已经较晚，应行手术治疗，放射治疗只不过起到辅助手术的作用。照射晚期的声门下区癌时，照射野应包括锁骨上区和上纵隔淋巴结（气管前和气管旁淋巴结)。
（四)喉癌手术治疗
1.声门上型喉癌的手术治疗：
喉声门上水平部分切除术。适应证：会厌癌，喉面或舌面（T1)；会厌室带癌（T2)；会厌癌，侵及舌根或梨状窝内壁粘膜（T2)；声门上喉癌，侵及会厌前间隙（T3)。
2.喉声门上水平垂直部分切除术。适应证：声门上型喉癌医.学全在线提供www.med126.comT2，肿瘤从声门上侵及声门，杓状软骨活动良好。T3声门上型喉癌，杓状软骨固定，会厌前间隙受侵；对侧声带及杓状软骨正常，或对侧前联合稍受侵。
3.声门型喉癌的手术治疗：
1)激光治疗，适应症：声带癌前病变，原位癌，医学.全在.,线提,供www.med126.com喉癌声门型T1a，前联合及声带突没有受侵。部分声门型T2，仅有室带轻度受累，无声带活动受限。
2)喉裂开， 声带切除术，适应症：声门型癌T1a。
3)喉垂直部分切除术，适应证：声门型喉癌T2，侵及喉室或室带。或声门上型喉癌T2，室带原发向下侵犯声门，会厌及杓会皱襞无肿瘤。
4. 喉环状软骨上部分切除术
1) 环状软骨-舌骨固定术（CHP)
适应证：应用于声门上型喉癌。声门上型喉癌累及声门区，侵犯前联合或对侧声带（T2)；会厌前间隙受侵犯（T3)；单侧声带活动受限或固定而杓状软骨未固定（T3)；侵犯甲状软骨（外侧软骨膜完好)（T4)。
禁忌证：杓状软骨固定，环状软骨受侵犯，会厌前间隙肿瘤侵犯突破甲舌膜，舌根或舌骨受侵犯，甲状软骨外侧软骨膜侵犯至喉外，呼吸功能不全，高龄患者不宜行喉部分切除术者。
2)环状软骨－舌骨－会厌固定术(CHEP)
适应证： 应用于声门型喉癌。T1b、T2声门癌，侵犯室带、前联合或对侧声带；局限的T1喉室癌；一侧声带固定的声门癌（T3)；T4声门癌限于甲状软骨受侵犯（外侧软骨膜完好)；。
禁忌证： SCPL－CHEP禁忌证同SCPL－CHP，但因术中需保留大部分的会厌，故会厌前间隙侵犯亦列为禁忌。
5.喉近全切除术：
利用键侧残存的喉粘膜和活动的杓状软骨，做成气管－喉发声通道，使一部分无法做喉部分切除术的喉癌患者，获得良好的发声功能，避免进食呛咳。这一手术已不是喉部分切除术，因为其目的是保存发声，呼吸功能消失，颈部终身带管。适应证：适应于：喉癌，声门型或声门上型；T3－T4；梨状窝癌，T3－T4；颈段食管癌T3－T4；舌根癌T2－T4。
6.喉全切除术：喉全切除术适用于喉内已全部被肿瘤所侵、或已侵及临近组织。手术需切除喉的全部软骨及其软组织。根据肿瘤外侵的部位，尚可同时切除部分舌根、梨状窝或部分下咽或部分颈段食管；如有声门下侵犯，可切除颈段气管；如肿瘤已穿出软骨，或在环甲膜处外侵，尚需切除同侧带状肌及甲状腺。声门上肿瘤常侵犯会厌前间隙，为保证这一间隙组织完整切除，需将舌www.med126.com骨体或全舌骨一并切除。适应证：1) 喉癌，不论声门上型、声门型或声门下型，肿瘤已扩展至全部喉组织，声带固定（T3)；2) 肿瘤破坏喉软骨，侵及喉外（T4)；3) 放疗或喉部分切除术后复发；4) 喉周围组织癌（下咽、颈段食管、舌根、甲状腺)，已侵及喉组织。
7.颈部应该按以下计划手术：
（1)对声门上型喉癌N0病例，以及不到3厘米的N1病例，可以在对原发灶手术时做一侧或双侧II区及III区分区性淋巴结清扫术，或做颈侧清扫（II－IV区)。I区（即颏下和颌下)不清扫。
（2)对临床颈部N1－N2，可用颈侧清扫术。如转移淋巴结较多，可以采用改良性颈清扫术。
（3)N3，采用根治性颈清扫术。
（4)其他喉部病变T1－2N0，可以观察，或探查双颈内静脉淋巴结。
（5)如果原发灶为中线性，考虑双侧分区性颈清扫。（颈清扫手术方法见颈清扫章节)。
如果淋巴结大于3厘米，或标本病理检查已有淋巴结包膜外侵犯，手术后用颈部放疗。要在手术后6周内进行，剂量不少于60Gy。
8.预后：
喉癌预后较好，影响预后的因素如下:
（1)部位。以声门型喉癌疗效最好，声门上型及声门下型易出现淋巴结转移，且发现较晚，影响治愈。
（2)局部病变范围的大小。愈早期疗效愈好。
（3)是否有颈淋巴结转移。无颈淋巴结转移的5年生存率为55.6%，有转移的5年生存率为38.5%。
早期诊断、早期治疗，而且是有效的、恰当的治疗是提高治愈率的关键。TI病变放疗、手术其疗效均好。但晚期病例单纯放疗的治愈率远不如手术。如治疗手段不恰当，延误了病情，其预后较差。
9.喉全切除术后语言恢复：目前常用的语言恢复方法有以下几种：食管发声、气管食管造瘘术、人工喉、电子喉。所有现用方法都有成功率，大约在80％左右。使患者结合本人愿望和精神体格特点，应用不同方法，恢复语言。
