2012年度呼吸内科卫生高级专业技术资格职称评审申报资料(一)
第十节 结 节 病
【 病史采集 】
症状：
1．呼吸系统症状：早期常无明显症状，有时有少量痰液，偶有咯血。
2．全身症状： 低热、盗汗、食欲不振、体重减轻。
3．胸外症状： 胸外表现复杂多样，几乎累及全身各个系统。
【 物理检查 】
1．全身检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、 浅表淋巴结。
2．专科检查：
(1) 有否气管移位，浅表淋巴结有无肿大。
(2) 肺部体征：医,学全,在线.搜集.整理www.med126.com 呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。
(3) 心脏体征： 心界、心尖搏动、心音、杂音、心包摩擦音、心率、心律。
(4) 有无皮疹、皮下结节、结节性红斑、腮腺肿大、肝、脾肿大等。
【 辅助检查 】
1．血液检查：
(1) 血常规：白细胞总数减少或正常， 嗜酸性粒细胞可增多。
(2) 血浆蛋白电泳球蛋白增高。
(3) 血钙、尿钙增高。
(4) 血清碱性磷酸酶增高。
(5) 血清血管紧张素转化酶（SACE)活性测定： 在急性期增高，可作为活动性、激素用量、用药时间、停药的参考指标。但SACE 增高也可发生在其它种类的肉芽肿性疾病。
2．结核菌素试验：结节病时细胞免疫低下，表现为100u 结核菌素试验无反应或极弱反应。
3． 结节病抗原（Kveim)试验：阳性率65～92％， 因难以获得满意的病理材料制备抗原，近年该试验已渐被淘汰。医学全在线,搜集整,理www.med126.com
4．X线检查：
(1) X线胸片：结节病伴有胸片异常者约占90％以上，因此X线胸部检查是发现本病的主要途径。
0期：肺部X线检查阴性。
Ⅰ期：两肺门和（或)纵隔淋巴结对称性肿大。
Ⅱa期：肺门淋巴结肿大，伴肺实质浸润。
Ⅱb期：肺部弥漫性病变，不伴肺门淋巴结肿大。
Ⅲ期：仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大。
(2) 肺CT：能较准确的估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况。
5．支气管肺泡灌洗（BALF)检查：分析BALF的细胞成分和Ｔ淋巴细胞亚群，对了解结节病的活动性及治疗效果评价有重要意义。
6．肺功能测定：早期可完全正常，待到肺肉芽肿及纤维组织广泛增生后可引起限制性通气功能障碍。并发阻塞性肺气肿时，可出现混合性通气功能障碍。
7．67镓（67Ga)肺扫描检查：是反映肺部结节病活动性较为灵敏的指标，但尚不足以作为诊断结节病的手段。
8．活组织检查：是确诊结节病的重要手段。有以下几种活检方式
(1) 浅表淋巴结活检；
(2) 经纤维支气管镜肺活检（TBLB)：阳性率可达63～97%；
(3) 经皮肺穿刺活检：易引起气胸及咯血，目前已被TBLB所替代；
(4) 开胸肺活检及纵膈镜纵隔淋巴结活检。
【 诊断要点 】
1．胸部影像学检查显示双侧肺门及纵隔淋巴结对称肿大，伴或不伴有肺内网状、结节状片状阴影。
2．组织活检证实或符合结节病。
3．Kveim试验阳性反应。
4．SACE活性升高。
5．OT或PPD试验阴性或弱阳性。
6．高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶增高，BALF中T淋巴细胞及亚群的检查结果可作为结节病活动性的参考。
7．除外结核病或其它肉芽肿性疾病。 医学全在,线www.med126.com第1、2、3条为诊断的主要依据，第4、5、7 为重要的参考指标。
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【 鉴别诊断 】
1．肺癌；
2．肺门淋巴结结核；
3．淋巴瘤；
4．肺门转移性肿瘤；
5．其他肉芽肿病。
【 治疗原则 】
1．多数病人可自行缓解，故病情稳定、无症状的病人不需治疗。
2．凡症状明显的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外结节病，肾上腺皮质激素为首选药物。常用强的松每日30～60mg，用4周后逐渐减量为15～30mg/ 日，或隔日一次，维持约半年为一疗程。
3．氯喹或硫唑嘌呤也可选用，医学全在线www.med126.com或与肾上腺皮质激素联合使用， 以减少两者剂量及副作用。
4．禁用维生素D，以免引起高血钙、高尿钙症状。
（ 邱 晨 )
