4.提示：床边心电图检查发现STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv，STV1、2压低0.075mv，病人出现胸骨下段压榨样疼痛。
提问：该病人明确的诊断有以下哪些？
A．急性胃炎
B．急性胆囊炎
C．急性下壁心肌梗塞
D．变异型心绞痛
E.高血压病
F．急性心包炎
G．胆心综合征
答案：CE
解题思路：当病人进行床边心电图检查以后，发现心电图STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.1mv，诊断已较明确，但仍须对ST段抬高进行鉴别，主要考虑的有急性心肌梗塞、急性心包炎、变异型心绞痛、胆心综合征等。这四种情况的鉴别在于：急性心包炎的ST段抬高常发生于S波之后，且ST段呈凹面向上，亦即马鞍型，其抬高幅度较小，一般小于5mm，而且出现的导联较广泛，多数伴有窦性心动过速和低电压，而且在急性期尚无心包积液时，可有持续胸痛及心包摩擦音，这几点可以进行鉴别。该例ST段抬高局限于下壁导联，呈弓背向上型，无窦性心动过速及低电压，无心包摩擦音，因此可以排除急性心包炎。而变异型心绞痛常发生于夜间，尤其是后半夜更易发生，而此病人疼痛是在晚上20时左右。其次多数变异型心绞痛病人的发作呈定时性，尤其是在迷走神经兴奋时更易出现，而此病人在饮酒之后发作，心率亦较快，处于交感神经兴奋的状态下。第三点，变异型心绞痛的ST段抬高一般比急性心肌梗塞要低些，而且随心绞痛的消失而降至正常。这里只有一次心电图，尚无更多证据完全排除之。但是如果用急性心肌梗塞来分析则更好，因为此病人有高血压病史8年，年龄60岁，发病前有饮酒诱因，有胸骨下段压榨样疼痛，其ST段抬高是呈弓背向上，而且抬高达1.lmv，并有对应导联的ST段压低，所以诊断急性心肌梗塞是毫无疑问的。还请考生注意，提问是明确的诊断有哪些，那显然应包括高血压病。而胆心综合征则罕见有ST段呈弓背向上型的抬高，所以不予考虑。
5.提示：病人仍有剑突下轻度疼痛，经局部按摩后疼痛减轻，墨菲氏征阴性，确诊为急性下壁心肌梗塞。
提问：此时的急诊措施应包括以下哪些？
A．绝对卧床
B．持续吸氧
C．度冷丁75mg肌注
D.持续心电监护
E．持续静滴硝酸甘油
F.定期翻身
G．静注速尿促进酒精排泄
H．极化液的应用
I．β一阻滞剂的应用
J．用西地兰或地戈辛
答案：ABCDEF
解题思路：病人已确诊为高血压病，急性下壁心肌梗塞。其急救措施就是要尽量减少心肌氧的消耗，尽量减少梗塞的面积，保存更多的心肌，对预后有重要的意义。绝对卧床，肌注度冷丁止痛及静滴硝酸甘油均是使身体减少做功，使回心血量减少，从而可使心肌减少做功，使心肌耗氧降低，这是十分正确的。而持续吸氧的目的是提高血氧浓度，尽量使缺氧缓解，有利于保护心肌。而心电监护有利于心律失常的早期发现，便于早期处理。急性心肌梗塞时，心肌受到打击，缺氧、损伤、坏死，势必降低心肌的收缩能力，但在这种情况下，如果为了提高心肌的收缩功能而应用西地兰或地戈辛，则适得其反，不但不能保护更多的心肌，反而因其强心作用，使心肌耗氧增加，扩大梗塞的面积，故在发病的第一个24小时以内，一般来说是禁忌应用的，除非病人心衰十分严重，不用此类药会导致病人死亡。该患者虽有饮酒，但并无酒精中毒症状，故不需静注速尿，而且静注速尿引起血容量减少有可能导致血压的降低，降得太低则不利于冠脉的灌注。极化液的应用是有帮助的，在教科书中亦可以找到根据，但并非常规，急救中不用也不能算错，故亦作为无效答案。为避免长期卧床的病人发生褥疮而定期翻身，这是必要的。而β-阻滞剂，虽可抑制心肌收缩力，减慢传导，根据报道，早期应用可以提高病后的生存率。但合并有传导阻滞、窦性心动过缓，以及心功能受损较明显者，则不用或慎用，在此药的应用方面，尚有争论，故作为无效答案更合适。医.学.全.在.线www.med126.com
6.提示：经度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、静滴硝酸甘油等综合处理后，胸痛仍持续近5小时未能彻底缓解。
提问：拟行静脉溶栓治疗，下列哪些是溶栓的一般适应证？
A．年龄60岁
B．发病5小时
C．急性下壁心肌梗塞
D．有高血压病
E．饮酒之后
F.无心律失常
G.无心衰
答案：ABCFG
解题思路：关于溶栓治疗急性心肌梗塞，也是近年来的一大进步。原则是越早越好，越直接越好。冠脉溶栓的再通率较高，但须要有一定的设备和人力。而静脉溶栓则较简单，再通率约45～60％，因此被大多数医院的医生所采用。上述备选答案中的第1、2、3、6、7项均是适应证之一、因为年龄越小，全身的动脉硬化程度越轻，溶栓引起脑出血及其他部位出血的机会相对较少。就一般经验而言，年龄小于60岁的，均比较安全。当然，有不少超过60岁的病人进行了安全的溶栓治疗，也获得了较好效果。至于溶栓距发病的时间则是比较重要的，因为血栓形成的早期溶栓，再通的机率较高，可达95％。所以世界上大多数学者均主张在发病6小时以内进行溶栓最好。但这也不是绝对的，也有的学者认为虽然超过6小时，但只要没有禁忌证，也可以进行溶栓治疗，也有的病人在发病10余小时后进行溶栓而获成功。第6、7两项，提示病人的病情稳定，生命体征平稳，可以胜任溶栓治疗。而这例病人，血压20／10kPa显然不是禁忌证。至于饮酒与溶栓之间则无特殊联系，不影响正常治疗的进行。
