病历摘要：患者男性，60岁。18时聚餐，饮39度白酒约250ml（平时可饮同类酒400ml而不醉)，半小时后出现阵发性腹痛，伴恶心，于20时来院急诊。有高血压病史8年，平时服心痛定10mg，每日三次，血压波动在20～24／12～13.3kPa。平时无胸闷及心绞痛。体检：体温36.8℃，脉搏90次／分，呼吸22次／分，血压20／10kPa。心律齐，肺听诊无异常，腹软，剑突下压痛（士)，无腹肌紧张，四肢活动正常。
提问：急诊时的诊断应考虑哪些急性病？
A．急性胃炎
B．急性胆囊炎
C．急性胰腺炎
D．急性胃肠炎
E．心绞痛
F．高血压病
G．急性心肌梗塞
H．脑血管意外
I．胃穿孔
J．急性酒精中毒
提问：急诊应进行哪些主要的检查？
A．血常规
B．床边心电图
C．腹部平片
D．头颅CT检查
E．大便常规及潜血试验
F．血清淀粉酶测定
G．纤维胃镜检查
H．血清心肌酶测定
提示：进一步体检，病人神志清，颈软无抵抗，心肺听诊无异常，腹软，上腹部无明显压痛及反跳痛，无包块，墨菲氏征阴性，叩诊肝浊音界存在，四肢运动正常，病理征阴性，血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L，N0.78，CK100U/L。
提问：此时可以排除以下哪些疾病？
A．急性胃炎
B．急性胆囊炎
C．急性胰腺炎
D．急性心肌梗塞
E．心绞痛
F．脑血管意外
G．胃穿孔
提示：床边心电图检查发现STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv，STV1、2压低0.075mv，病人出现胸骨下段压榨样疼痛。
提问：该病人明确的诊断有以下哪些？
A．急性胃炎
B．急性胆囊炎
C．急性下壁心肌梗塞
D．变异型心绞痛
E．高血压病
F．急性心包炎
G．胆心综合征
提示：病人仍有剑突下轻度疼痛，经局部按摩后疼痛减轻，墨菲氏征阴性，确诊为急性下壁心肌梗塞。
提问：此时的急诊措施应包括以下哪些？
A．绝对卧床
B．持续吸氧
C．度冷丁75mg肌注
D．持续心电监护
E．持续静滴硝酸甘油
F．定期翻身
G．静注速尿促进酒精排泄
H．极化液的应用
I．β一阻滞剂的应用
J．用西地兰或地戈辛
提示：经度冷丁75mg肌注及休息、吸氧、静滴硝酸甘油等综合处理后，胸痛仍持续近5小时未能彻底缓解。
提问：拟行静脉溶栓治疗，下列哪些是溶栓的一般适应证？
A．年龄60岁
B．发病5小时
C．急性下壁心肌梗塞
D．有高血压病
E．饮酒之后
6.无心律失常
7.无心衰
提示：经静脉滴注尿激酶120万单位，疼痛迅速缓解。
提问：以下哪些指标是冠脉再通的临床指标？
A．疼痛迅速缓解
B．心电图恢复正常
3.出现Q波
D．ST段下降>50％
E．心肌酶峰提前
F．冠脉造影血管畅通
7.心肌酶迅速降至正常
8.出现频发性室性早搏或室性心动过速
提问：此时的处理要点是什么？
A．利多卡因80mg静注，继之以每分钟2mg的利多卡因静滴
B．静脉补钾医学全.在.线www.med126.com
C．继续观察，暂不处理
D．加大硝酸甘油静滴的剂量
E．应用镇静剂
F．电击复律
G．停用抗凝剂
H．床边晚电位检查
I．抽血查电解质
提示：由于静脉输液量偏大，而且滴速过快，加上病人的饮食未能很好控制，入院第三天，出现快速性心房纤颤，病人诉心悸及胸闷不适，经减慢输液，静脉推注速尿及用西地兰、地戈辛控制心室率后，心室率减慢。历经五天的治疗，房颤仍未纠正，拟行电击复律。
提问：电击复律时，以下哪些是正确的？
A．用交流电电击复律
B．用直流电电击复律
C．电击前停用地戈辛一天
D．电击前无须停用地戈辛
E．电击能量用50—100瓦秒
F．电击能量用300—400瓦秒
G．用同步电击复律
H．用非同步电击复律
I．用安定静脉推注，直至病人入睡后才电击复律
J.不需用安定，在病人清醒状态下电击复律
答题思路
病历摘要：患者男性，60岁。18时聚餐，饮39度白酒约250ml（平时可饮同类酒400ml而不醉)，半小时后出现阵发性腹痛，伴恶心，于20时来院急诊。有高血压病史8年，平时服心痛定10mg，每日三次，血压波动在20～24／12～13.3kPa。平时无胸闷及心绞痛。体检：体温36.8℃，脉搏90次／分，呼吸22次／分，血压20／10kPa。心律齐，肺听诊无异常，腹软，剑突下压痛（士)，无腹肌紧张，四肢活动正常。
1.提问：急诊时的诊断应考虑哪些急性病？
A．急性胃炎
B．急性胆囊炎
C．急性胰腺炎
D.也急性胃肠炎
E．心绞痛
F.高血压病
G．急性心肌梗塞
H．脑血管意外
I.胃穿孔
J．急性酒精中毒
答案：ABCDI
解题思路：阅读病历摘要可归纳出病人的特点：①老年男性病人；②有高血压病8年；③有聚餐及饮酒诱因；④急性发作上腹痛伴恶心；⑤体检血压较平时略低；⑥无腹膜刺激征;⑦无肢体功能障碍。然后根据提问的要求，对备选答案中的急性疾病进行分析。提问要求考虑是哪些疾病而不是哪种疾病，所以在选择答案时应考虑可能的范围。而且病人是急诊，且提问的是哪些急性疾病，故不必更多的考虑患者以往患过何种慢性病。在提供的10项备选答案中，高血压病已存在8年，平时服心痛定，血压控制在20～24／12～13.3kPa，而此次患病后的血压是20／10kPa，比平时略低，而不急剧升高，虽然高血压病是存在的，但不属提问中的急性疾病，因此这是一个错误的答案。这就要求考生准确理解提问的内容，而选出相应的答案，才不至于答非所问。患者平时可以饮39度的白酒400ml而不醉，此次病前只饮39度白酒250ml，而且病人无兴奋、烦燥及嗜睡等方面的症状，因此急性酒精中毒的可能性是不存在的。也是个错误答案。而病人患病前有聚餐及饮酒的诱因，故消化系统的几种疾病都是有可能的，应是正确答案。至于有无脑血管意外，应予考虑，因病人年龄60岁，有高血压病史，加上饮酒的诱因，是有可能出现脑溢血或脑梗塞的，但患者无意识障碍，无瞳孔改变，无脑膜刺激征，无肢体功能障碍，故脑血管意外的可能性不大。在回答此问题时，比较困难的是有无急性心肌梗塞及心绞痛。因为没有典型的心绞痛症状，亦无心电图资料，因此很难肯定其有或无。但是患者年龄60岁，有高血压病8年，有聚餐及饮酒诱因，出现阵发性上腹痛，且伴有恶心，血压又比平时略低，这些情况对一名心血管科医生来说，也是心血管病变的线索，尤其是不典型的急性下壁心肌梗塞，可以表现为腹痛及恶心，所以是不能轻易放过的，但却无充分的根据，因此可以暂时作为无效答案，等待有关资料补充后再进一步分析。
2.提问：急诊应进行哪些主要的检查？
A．血常规
B．床边心电图
C．腹部平片
D．头颅CT检查
E．大便常规及潜血试验
F.血清淀粉酶测定
G．纤维胃镜检查
H．血清心肌酶测定
答案：ABCF
解题思路：在回答此问时，要紧密结合病历摘要，抓住病人的特点，准确理解提问。从8项备选答案来看，检查着重是针对两个方面，一是腹部疾病，另一个是心血管疾病。而且是主要的检查项目，并非全面检查。抓住了这些，很快便可确定进行头颅CT检查是错误的，因为无该检查的指征。围绕着腹部的检查有5项。血常规检查除了能了解病人的血红蛋白，红细胞情况之外，还可以排除腹部感染性疾病；拍腹部平片主要能排除腹部空腔脏器穿孔和梗阻，血清淀粉酶测定目的在于排除急性胰腺炎，值得注意的是，一般在发病后4～5小时血清淀粉酶才开始升高。但作为一位老年人，有聚餐和饮酒后阵发性腹痛的病史，测定血中淀粉酶是需要的，即使是了解其基础数值也是很有意义的。从病历摘要看，病人无胃穿孔或消化道大出血的征象，纤维胃镜检查是一种介入性检查，尚无明确的检查指征。而对该病人是否做大便常规及潜血试验无关紧要，可作为无效答案。所以，第1、3、6三项答案是正确的，第7项是错误的。围绕着心血管疾病的检查有两项，作为老年高血压病患者，有聚餐、饮酒的病因和阵发性腹痛的症状，需要排除心脏疾病，故做床边心电图是非常必要的。就心肌梗塞而言，心电图检查的阳性结果往往要早于心肌酶测定。血清心肌酶检查以CK的升高最早，平均在发病后6小时开始升高，24小时达高峰，2～4天恢复到病前水平；谷一草转氨酶（AST)一般要在发病后6～12小时始升高；乳酸脱氢酶（LDH)升高则更迟。而本例是在发病后90分钟左右已达急诊室，即使有急性心肌梗塞，其酶亦在正常范围之内，因此不是首选的检查。但是作为一个心血管科的医生，虽然知道其酶是正常的亦往往要进行一次检查，以了解其动态变化，不仅对诊断有帮助，而且可以观察病情变化。但对一些非心血管专业的医生可能不会考虑进行血清心肌酶检查，也不能说错，所以此项检查列为无效答案较为合适。医学.全在.线www.med126.com
3.提示：进一步体检，病人神志清，颈软无抵抗，心肺听诊无异常，腹软，上腹部无明显压痛及反跳痛，无包块，墨菲氏征阴性，叩诊肝浊音界存在，四肢运动正常，病理征阴性，血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L，N0.78，CK100u/L。
提问：此时可以排除以下哪些疾病？
A．急性胃炎
B.急性胆囊炎
C．急性胰腺炎
4.急性心肌梗塞
E．心绞痛
F.脑血管意外
G.胃穿孔
答案：BCFG
解题思路：回答这个问题，主要是进行鉴别诊断，测试医生的内科基础知识与综合能力。从所提供的资料看，病人神志清醒，颈软无抵抗，亦无头痛之主诉，四肢运动正常，病理征阴性，这些资料均提示病人的神经系统无受损的表现，尤其是无中枢神经定位体征。这样就初步排除了脑血管意外的诊断。还有一点就是病人有恶心，假如是脑血管意外，导致颅内压升高而引起恶心，则往往合并有头痛、血压升高、心率减慢，而病历和提示中这些均不存在，故从这点也可以排除脑血管意外的诊断。病人发病后虽有腹痛，但腹壁始终是柔软的，无压痛及反跳痛，也就是说无腹膜刺激征，且肝浊音区存在，所以胃穿孔的诊断是不能成立的。而无腹膜刺激征，加上墨菲氏征阴性、无黄疸、无向右肩的放射痛，所以急性胆囊炎也可以排除。同样的道理，急性胰腺炎亦基本上可以排除。剩下急性心肌梗塞、心绞痛、急性胃炎尚无法进行鉴别或排除。
