9.提示：由于静脉输液量偏大，而且滴速过快，加上病人的饮食未能很好控制，入院第三天，出现快速性心房纤颤，病人诉心悸及胸闷不适，经减慢输液，静脉推注速尿及用西地兰、地戈辛控制心室率后，心室率减慢。历经五天的治疗，房颤仍未纠正，拟行电击复律。
提问：电击复律时，以下哪些是正确的？
A．用交流电电击复律
B．用直流电电击复律
C．电击前停用地戈辛一天
D．电击前无须停用地戈辛
E．电击能量用50—100瓦秒
F．电击能量用300—400瓦秒
G．用同步电击复律
H．用非同步电击复律
I．用安定静脉推注，直至病人入睡后才电击复律
J.不需用安定，在病人清醒状态下电击复律
答案：BCEGI医学全在线www.med126.com
解题思路：在答题时，首先要清楚知道，在同样心室率的情况下，房颤心律与窦性心律相比，重要脏器的血循环量要减少30％左右，也就是说，房颤时心脑肾的血供是有不利影响的。因此，在有可能的情况下，应予纠正颤律。本例病人，除了心肌缺血、损伤、坏死外，有一个诱因，就是心脏负荷过重（输液量大且滴速过快)造成房颤发作。但经过利尿，控制输液量及口服地戈辛等处理后，心室率减慢，但未能转为窦性心律。也就是说诱因去除了，病因也经过静脉溶栓去除了。这种房颤是属于复律的适应证的。复律的方法有两大类，一是药物复律，二是电复律。电复律是内科医生、急诊科医生、老年科医生以及外科医生经常要碰到的治疗手段之一。而本提问里的10个答案都是该治疗手段要碰到的最基本的常识。以是或否的方法组成5组答案。在考虑电击所采用的电流时，生产除颤器的厂家已在机器上做了安排，输入的是交流电，经转换变成输出直流电，因为直流电可以在极短的时间内足以使所有心肌同时除极，而对心肌的损伤降到最小，同时达到复律的目的。在考虑答题时，千万不要从表面现象看问题（非心血管科医生)，认为输入是交流电、输出也是交流电，那就错了。心房纤颤时心室率快，对血循环影响较大，而该病人急性心肌梗塞已第八天，不是洋地黄类药物的禁忌证，因此用西地兰及地戈辛控制心室率是正确的。但心肌梗塞后心肌对洋地黄类药物比较敏感，此时如不停药一段时间就进行电击，则很容易诱发其他更严重的心律失常。因此，在电复律前还是要停地戈辛的。而在电击能量方面，从理论上看，电复律的机理是用电流在瞬间将心脏所有的电活动全部消掉，使窦房结恢复自主的电活动形成窦性心律。而要达到瞬间将心脏所有的电活动消掉，从某种意义上讲，是能量越大，成功机会越大，但对心脏的损害也越大。从大量的动物试验以及临床经验看，对于心房纤颤，一般以50—100瓦秒的能量即能达到除颤的目的，而只有心室纤颤时才用300—400瓦秒的能量。在回答第四组问题时，所谓的同步，就是电击放电的时间由心电图的R波来触发，而不是由操作者来控制，这样就可以保证每次放电都可以安全的落在我们所需的心动周期的某点上，而不致于盲目的没时间控制的，有可能落在易损期上的危险，所以必须是同步的，而只有心室纤颤时，没有R波，才用非同步电击。对于电复律，很多病人都不了解，一听到要用电击来治疗时，都有恐惧和不安的心理，甚至有的谈此色变，这就需要医生对其进行详细的解释，令其放心。另一方面，为减少病人痛苦及不必要的心理负担，一定要静推安定，等病人入睡后方能电击复律。
