此问的关键是回答"主要考虑哪些疾病"而不是考虑可能有哪些疾病。本例为青年男性患者，有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状及长期发热，胸部X线片可见弥漫性粟粒状及小结节状阴影，上中下肺野分布均匀，密度较均匀，痰普通致病菌(一)，痰脱落细胞(一)，血白细胞计数正常，虽然痰结核菌涂片检查阴性，但主要还是要考虑"急性血行播散型肺结核"的诊断。在我国现阶段，肺结核仍然是常见病、多发病，本例临床症状及胸部X线片与急性血行播散型肺结核较相符。急性血行播散型肺结核胸片可表现为肺纹理增粗，形成网状影。继之从肺尖到肺底，两肺野网络阴影上布满大小密度分布均匀一致的粟粒状阴影，称为三均匀X线征，此为本病的特征性表现。但近年来，不典型X线表现增多。第5、8项则未能排除。肺是转移性肿瘤最多发生的部位，据统计有30％恶性肿瘤发生肺部转移。肺部转移性肿瘤分血行转移和淋巴转移两种类型，以血行转移为多见，胸片上血行转移常表现为孤立或多发的圆形阴影或粟粒状阴影，以中下肺野较密集。常见原发肿瘤有肾癌、甲状腺癌、绒毛膜上皮癌和肝癌等。细支气管肺泡癌多见于5０岁左右的人，起源于肺泡Ⅱ型细胞，再蔓延到细支气管腔，临床症状有咳嗽、咳白色泡沫状痰。胸片上形态可分局限型与弥漫型两大类，弥漫型胸片呈广泛分布，以中下肺野较多见，粟粒状或微结节状阴影，密度较高，边缘锐利，如周围有炎性浸润则边缘模糊，肺门增大，肺纹理常无改变，可累及胸膜伴有胸水。医学全在线www.med126.com
第2、3、4、6、7五项诊断可以排除。第2项结节病症状较轻，常有体重减轻、疲乏，少数有低热和咳嗽，表浅淋巴结肿大相当常见，胸片表现可分三个阶段①两侧纵膈及肺门淋巴结肿大；②淋巴结肿大伴有弥漫性网状粟粒状阴影；③淋巴结肿大消失后遗留纤维性病变。本例无表浅淋巴结肿大，无纵膈肺门淋巴结肿大，故结节病可以排除，第3项白血病肺部表现，此病病理上表现为白细胞侵犯肺泡内隔，并沿着支气管和肺血管周围侵犯。胸片表现两肺呈弥漫性、大小不均的粟粒状阴影，以中下肺野显著，肺纹理增粗网状，肺门和纵隔淋巴结肿大，临床表现有淋巴结肿大、肝脾肿大等，与本例不符，故亦可排除。第4项肺结核支气管播散，支气管播散是肺结核病变恶化扩散的一种常见形式。支气管播散即结核性干酪样坏死物质经所属支气管进行播散，病变影象范围可依支气管肺段解剖来确定，例如上叶空洞则常形成下叶播散，X线胸片表现为下叶呈扫帚形分布之斑点或斑片状阴影，肺底部病变较多呈扇形，与本例不符，亦可排除。第6项肺泡微石症，本病较少见，原因不明，有家族性，可发生在任何年龄，儿童及青年多见，多无明显症状，少数可有咳嗽咳痰。胸片可见两肺广泛分布细小砂粒状阴影，密度甚高，边缘锐利，病变多而密集，可在中下肺野形成大片浓密阴影，与本例不符，故可排除。第7项肺霉菌病，肺白色念珠菌病可在肺内形成弥漫性粟粒状阴影，一般以中下肺野较多，常伴有肺门淋巴结肿大，如病人长期应用抗生素或激素治疗，两肺内出现粟粒阴影则有本病的可能，与本例不符，故可排除。
提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif])，NO.64，L0.36；ESR44mm／h。
16．提问：根据以上情况应该进一步作哪些检查？
A．继续痰结核菌检查（包括涂片、培养)
B．继续痰脱落细胞检查
C．继续痰霉菌检查
D．支气管肺泡灌洗
E．TBLB（纤支镜下肺活检)
F．隆突分层片
G．痰TB-PCR（聚合酶链式反应)
答案：ABDEFG
根据上述检查结果，急性血行播散型结核可能性最大，为了进一步确诊并排除肺转移癌及肺泡细胞癌，进行第１、2、4、5、6、7等项检查是必要的，特别是第5项检查，肺部弥漫性病变病例，在其他各项检查阴性的情况下通过纤支镜肺活检往往起到确诊作用。
提示：3次痰结核菌涂片检查(一)，6次痰脱落细胞检查(一),纤支镜下肺活检报告：类上皮细胞坏死，郎罕氏巨细胞。痰培养报告有人型结核菌生长。
17．提问：此时完整诊断是？
A．血行播散型肺结核上中下／上中下
B．急性粟粒型肺结核上中下／上中下
C．急性粟粒型肺结核上中下／上中上培（＋)
D．急性粟粒型肺结核上中下／上中下培（＋)进展期
E．血行播散型肺结核（急性)上中下／上中下培（＋)进展期
F．Ⅱ（急)上中下／上中下培（＋)进展期
答案：EF
1978年在柳州全国结核病防治会议上，制订了我国的肺结核分类法，肺结核病分为五个类型，全国已普遍应用。肺结核分类法可按下列程序记录：肺结核类型、病变范围、空洞部位、痰菌检查、活动性及转归。血行播散型肺结核后加括号以注明"急性"或"慢性"。干酪性肺炎也应在类型后加括号注明。病人如有肺外结核或重要合并症时可附记在最后。第１、2、3、4项写法都不够完整，第5、6项写法为完整、正确诊断，第6项为简写法。
提示：结素试验（一)
18．提问：本例结核菌素阴性的原因是什么？
A．变态反应前期
B．重症结核病
C．免疫缺陷
D．痰菌阴性
E．年龄有关
F．因合并其它发热性疾病
答案：B
结核菌素阴性结果的解释：结核菌素阴性表示对某种定量的结核菌素不能显示出规定的标准反应。虽不能判断绝对未受结核菌感染，但至少可以说明过敏的程度，因而可以否定结核病。但在下述情况可出现假性阴性。医学全在线www.med126.com
①过敏前期已受结核菌感染,时间为感染后4－6周以前。
②重症结核病（结核性脑膜炎及急性血行播散型肺结核)
③麻疹及其它传染病，由于免疫系统受干扰，暂时阴性反应，大约3周便可复原。注射减毒病毒疫苗后一个月以内结核菌素反应也有可能受抑制或减弱。
④年龄因素，老年人对结核菌素敏感性下降，1963年gohritoro报告随着年龄增加结核菌素反应阳性率下降。60岁阴性率80％，70岁阳性率70％，80岁50％，90岁阳性率30％。本例为29岁青年人，结核菌素反应阴性与年龄无关。
提示：痰培养结核菌阳性，确诊为急性血行播散型肺结核。肝肾功能检查正常。
19．提问：本例治疗的最合理方案可以是
A．2HS／10HP
B．2HS／16HP
C．9HRE加用激素6－8周
D．2HSR／7HR
E．2HSPE／4HRE加用激素6－8周
F．2HSP／22HP加用激素6－8周
G．2HRSZ／4HR加用激素6－8周
H．2HSR／16RE加用激素6－8周
答案：GH
第7、8项两个治疗方案为合理治疗方案。第7项为短程化疗方案，全程治疗6个月。强化阶段为四联，巩固阶段为二联。第8项为类似标准疗法，2个月强化，10个月巩固，全程１2个月。强化阶段为三联，巩固阶段为二联。第１项治疗方案仅有两药联用，全程仅有一年，这个方案对一个痰培养阳性的血行播散性肺结核病例药物数量及治疗时间显然是不足的，可以认为是错误的治疗方案。其余第2、3、4、5、6项均不是最合理的治疗方案，因此是错误的。
提示：两个合理治疗方案中均有6－8周激素。
20．提问：加用激素的作用是什么？
A．减轻临床毒血症状
B．使体温下降、胃纳增加
C．减少病变渗出
D．加快病变部位的吸收
E．加强抗痨药物作用
F．可减少抗痨药物的剂量
答案：ACD
