此问的关键是回答"主要考虑哪些疾病"而不是考虑可能有哪些疾病。本例为青年男性患者，有咳嗽、咳痰等呼吸系统症状及长期发热，胸部X线片可见弥漫性粟粒状及小结节状阴影，上中下肺野分布均匀，密度较均匀，痰普通致病菌(一)，痰脱落细胞(一)，血白细胞计数正常，虽然痰结核菌涂片检查阴性，但主要还是要考虑"急性血行播散型肺结核"的诊断。在我国现阶段，肺结核仍然是常见病、多发病，本例临床症状及胸部X线片与急性血行播散型肺结核较相符。急性血行播散型肺结核胸片可表现为肺纹理增粗，形成网状影。继之从肺尖到肺底，两肺野网络阴影上布满大小密度分布均匀一致的粟粒状阴影，称为三均匀X线征，此为本病的特征性表现。但近年来，不典型X线表现增多。第5、8项则未能排除。肺是转移性肿瘤最多发生的部位，据统计有30％恶性肿瘤发生肺部转移。肺部转移性肿瘤分血行转移和淋巴转移两种类型，以血行转移为多见，胸片上血行转移常表现为孤立或多发的圆形阴影或粟粒状阴影，以中下肺野较密集。常见原发肿瘤有肾癌、甲状腺癌、绒毛膜上皮癌和肝癌等。细支气管肺泡癌多见于5０岁左右的人，起源于肺泡Ⅱ型细胞，再蔓延到细支气管腔，临床症状有咳嗽、咳白色泡沫状痰。胸片上形态可分局限型与弥漫型两大类，弥漫型胸片呈广泛分布，以中下肺野较多见，粟粒状或微结节状阴影，密度较高，边缘锐利，如周围有炎性浸润则边缘模糊，肺门增大，肺纹理常无改变，可累及胸膜伴有胸水。医学全在线www.med126.com
第2、3、4、6、7五项诊断可以排除。第2项结节病症状较轻，常有体重减轻、疲乏，少数有低热和咳嗽，表浅淋巴结肿大相当常见，胸片表现可分三个阶段①两侧纵膈及肺门淋巴结肿大；②淋巴结肿大伴有弥漫性网状粟粒状阴影；③淋巴结肿大消失后遗留纤维性病变。本例无表浅淋巴结肿大，无纵膈肺门淋巴结肿大，故结节病可以排除，第3项白血病肺部表现，此病病理上表现为白细胞侵犯肺泡内隔，并沿着支气管和肺血管周围侵犯。胸片表现两肺呈弥漫性、大小不均的粟粒状阴影，以中下肺野显著，肺纹理增粗网状，肺门和纵隔淋巴结肿大，临床表现有淋巴结肿大、肝脾肿大等，与本例不符，故亦可排除。第4项肺结核支气管播散，支气管播散是肺结核病变恶化扩散的一种常见形式。支气管播散即结核性干酪样坏死物质经所属支气管进行播散，病变影象范围可依支气管肺段解剖来确定，例如上叶空洞则常形成下叶播散，X线胸片表现为下叶呈扫帚形分布之斑点或斑片状阴影，肺底部病变较多呈扇形，与本例不符，亦可排除。第6项肺泡微石症，本病较少见，原因不明，有家族性，可发生在任何年龄，儿童及青年多见，多无明显症状，少数可有咳嗽咳痰。胸片可见两肺广泛分布细小砂粒状阴影，密度甚高，边缘锐利，病变多而密集，可在中下肺野形成大片浓密阴影，与本例不符，故可排除。第7项肺霉菌病，肺白色念珠菌病可在肺内形成弥漫性粟粒状阴影，一般以中下肺野较多，常伴有肺门淋巴结肿大，如病人长期应用抗生素或激素治疗，两肺内出现粟粒阴影则有本病的可能，与本例不符，故可排除。
提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif])，NO.64，L0.36；ESR44mm／h。
16．提问：根据以上情况应该进一步作哪些检查？
A．继续痰结核菌检查（包括涂片、培养)
B．继续痰脱落细胞检查
C．继续痰霉菌检查
D．支气管肺泡灌洗
E．TBLB（纤支镜下肺活检)
F．隆突分层片
G．痰TB-PCR（聚合酶链式反应)
答案：ABDEFG
根据上述检查结果，急性血行播散型结核可能性最大，为了进一步确诊并排除肺转移癌及肺泡细胞癌，进行第１、2、4、5、6、7等项检查是必要的，特别是第5项检查，肺部弥漫性病变病例，在其他各项检查阴性的情况下通过纤支镜肺活检往往起到确诊作用。
提示：3次痰结核菌涂片检查(一)，6次痰脱落细胞检查(一),纤支镜下肺活检报告：类上皮细胞坏死，郎罕氏巨细胞。痰培养报告有人型结核菌生长。
17．提问：此时完整诊断是？
A．血行播散型肺结核上中下／上中下
B．急性粟粒型肺结核上中下／上中下
C．急性粟粒型肺结核上中下／上中上培（＋)
D．急性粟粒型肺结核上中下／上中下培（＋)进展期
E．血行播散型肺结核（急性)上中下／上中下培（＋)进展期
F．Ⅱ（急)上中下／上中下培（＋)进展期
答案：EF
