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胃、十二指肠溃疡穿孔治疗修补术
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  过去对胃、十二指肠溃疡穿孔治疗的传统观念是立即手术修补或切除。随着中西医结合治疗急腹症的发展,这种观念现已有所改变,非手术治疗率逐渐增加,手术适应证已渐被局限。

  [适应证]

  根据大连医科大学和天津南天医院中西医结合治疗急腹症的经验,定出手术治疗的适应证如下(包括胃切除术):

  1.病人一般情况不佳,伴有休克或并有心、肺、肝、肾等重要脏器病变,而腹膜炎又渐转重者。

  2.复杂性穿孔(如癌肿、出血、梗阻)或疑有其他急腹症需立即手术者。

  3.腹膜炎严重,腹腔积液多,肠麻痹重,腹胀及中毒症状明显者。

  4.按非手术治疗适应证治疗6~12小时(一般不超过12小时)后,症状、体征不见缓解或反而加重者。

  5.年龄在40岁以上,病史较久的顽固性溃疡,或疑及胃溃疡有恶性病变,以及饱食后穿孔者,可考虑手术治疗。

  [术前准备]

  病人一般情况较差者,应进行适当的术前准备(如应用抗生素,胃肠减压,纠正水、电解质平衡失调,补充血容量等),待病情好转后才可进行手术。如病人已出现中毒性休克,也应在积极准备1~2小时后及时进行手术。

  [麻醉]

  年老体弱者以强化加局麻为宜;腹胀、肠麻痹严重,有呕吐或误吸呕吐物的可能者,宜用气管内麻醉;青壮年腹肌紧张者,宜选用硬膜外麻醉。

  [手术步骤]

  1.体位 平卧位

  2.切口 一般采用上腹正中切口;术前疑及胃溃疡穿孔者,可用左侧经腹直肌切口;疑及十二指肠溃疡穿孔者,可用右侧经腹直肌切口。切开腹膜,吸尽腹腔内液体。

⑴缝合穿孔处 ⑵覆盖大网膜

  3.缝合穿孔 穿孔多在胃、十二指肠前壁,在穿孔局部常有纤维蛋白渗出物沉积,挤压胃部可有液体及气泡逸出,一般容易找到。有时穿孔处被大网膜、肝脏、胆囊等粘着覆盖,可轻轻分离后显露。如前壁未找到穿孔,应剪开胃结肠韧带,检查胃的后壁。周围组织质地不很硬的较小穿孔,可用中号丝线沿胃壁长轴,跨越穿孔处作浆肌层间断缝合3~4针[图1 ⑴];若系十二指肠穿孔,缝线应贯穿肠壁全层。然后,小心地逐一结扎,闭合穿孔。缝线暂不剪断。

⑶固定大网膜
图1 胃溃疡穿孔修补术

  4.覆盖大网膜 将大网膜拉至穿孔处加以覆盖,然后将缝线松松地结扎固定[图1 ⑵ ⑶]。不宜结扎过紧,以免引起大网膜缺血坏死。

  5.吸尽腹腔内液体 检查穿孔缝合妥善后,再次检查并吸尽腹腔内(特别是肝下及盆腔)的渗出液及食物残渣。

  6.缝合 按层缝合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下组织及皮肤。对污染较重的,应在腹腔内放置香烟引流或软橡胶管引流,在皮下放置胶皮片引流。

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