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胃肠迷走神经干切断术
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  溃疡病的发病原因比较复杂,为多方面因素综合作用所引起,但其中以精神和神经性因素起主要作用。各种原因引起的精神紧张和刺激,可以使大脑过度兴奋或疲劳,以致使皮层和皮层下中枢协调失常,进而引起植物神经功能紊乱,表现为迷走神经功能异常。一般认为胃溃疡病人的迷走神经功能纤维功能低下,引起幽门痉挛、窦部郁滞、窦相胃酸分泌;而十二指肠溃疡病人的迷走神经功能常呈亢进状态,引起乙酰胆碱的释放,直接刺激胃壁细胞产生胃酸。同时,迷走神经兴奋也刺激窦部,引起迷走-胃窦相的促胃液素分泌,间接地产生胃酸。窦部还可直接受食物和碱性粘液的刺激而分泌促胃液素,引起局部胃窦相的胃酸分泌。

  根据上述观点,多年来许多医务工作者主张用迷走神经切断来治疗十二指肠溃疡,既可降低胃酸,减少溃疡复发,又能避免小胃症状、营养不良等胃次全切除术后的并发症。而对胃溃疡病人,主要表现局部胃窦相分泌,胃酸并不很高,故主张单纯切除窦部或作半胃切除即可,不需切断迷走神经。

⑴加胃空肠吻合术 ⑵加幽门成形术

  迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡不能作为一个独立的手术来施行,它必须与胃引流术或胃部分切除术相结合,才能达到有效的治疗目的。胃的附加手术有胃空肠吻合术,幽门成形术,胃窦部切除术和半胃切除术等[图1 ⑴~⑷]。

⑶加胃窦部切除、胃十二指肠端端吻合术 ⑷加半胃切除、胃空肠端侧吻合术
图1 迷走神经切断术与各种胃附加手术

  [适应证]

图2 迷走神经切断术三种术式

  主要应用于有外科治疗适应证的十二指肠溃疡病例,如出血(包括某些应激性溃疡出血)、穿孔、瘢痕性幽门梗阻、顽固性溃疡及单纯胃肠吻合术后或胃部分切除术后的吻合口溃疡等。迷走神经切断术分迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术两种。前者手术操作简单,但术后常有腹胀、腹泻等症状,适用于较重危的病人;后者对术后胃肠道功能扰乱较轻,但手术操作较复杂,适用于对手术耐受性较好的病人。因二者都必须附加胃引流术或胃部分切断术,才能使手术完全;近年来又发展了高度选择性胃迷走神经切断术(又称壁细胞迷走神经切断术)。只切断胃壁细胞区的迷走神经,而不必附加胃引流术或半胃或窦部切除术,可作为独立手术施行。该术式在理论上有其极大优越性,但手术操作上要求严格。三种术式见示意图[图2]。

  [术前准备]

  同胃引流术。

  [麻醉]

  一般用硬膜外麻醉。年老体弱和腹壁松弛者可用强化加局麻。

  [手术步骤]

  1.体位、切口 平卧位。上腹自剑突至脐作正中切口,必要时可剪断左侧肋弓软骨。

  2.显露食管裂孔 剖腹探查,确定为十二指肠溃疡后,显露肝左外叶,用手或拉钩拉开,剪断肝左三角韧带和冠状韧带[图3⑴]。注意结扎从膈肌到肝脏的小血管和膈肌表面的副肝静脉。用纱布垫覆盖后,将拉钩把肝左叶拉向右侧,显露贲门及食管裂孔。

⑴剪断肝左三角韧带 ⑵剪开食管裂孔处腹膜

  3.剪开食管裂孔腹膜 摸到术前安放的胃管,证实为贲门及食管下端后,于食管裂孔腹膜反折处以下横行剪开腹膜,注意勿损伤裂孔上缘的膈下静脉[图3⑵]。然后,用手指沿食管周围的疏松结缔组织分离出一段食管。

⑶分离迷走神经前干 ⑷切断迷走神经前干

  

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