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脊柱骨折脱位,合并截瘫的手术
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脊髓位于椎管内,与脊椎的关系非常密切。因此,脊椎的骨折脱位,无论是闭合性还是开放性,较易引起脊髓损伤。一般说来,无脊髓损伤的脊柱骨折很少需要手术治疗;颈椎骨折常用颅骨牵引复位、固定,胸、腰椎骨折多用功能复位。近年来,随着技术的进步和内固定器材的改进,用切开复位内固定治疗胸、腰椎骨折有增多的趋势。并发脊髓损伤的脊柱骨折脱位,常在探查脊髓的同时行复位、减压和内固定术。

  脊髓实质的损伤,目前还不能直接行修复术。近年来有人试用大网膜转移治疗外伤性不全截瘫,据报导疗效尚佳。一般说来,脊髓损伤的手术常为减压术,手术的目的是清除异物和解除压迫,应尽早施行。脊髓减压可自后方(经椎板切除)、侧后方(经椎弓根切除)、或前方(经椎体切除)来进行。近年来多数学者认为脊柱骨折脱位所致的脊髓损伤,碎骨片等致压物多来自脊髓的前方,椎板切除很难解除脊髓的压迫,还能因切除椎板,切断棘上和棘间韧带而影响脊柱的稳定性,主张少用或不用。但附件骨折有碎骨片进入椎管者,仍以椎板切除为宜,经此途径探查脊髓比较直接方便。前方减压多用于胸椎及胸腰段骨折脱位所引起的脊髓损伤。

  [适应证]

  1.开放性脊髓或神经根损伤应尽早行清创术。

  2.截瘫病人,X线片或CT扫描显示椎体或其附件骨折脱位,骨折片或椎间盘等向椎管突入,压迫脊髓者。

  3.不全截瘫病人,瘫痪体征加重或停止恢复,腰穿提示蛛网膜下腔梗阻者。

  4.晚期不全截瘫病人,腰穿显示蛛网膜下腔梗阻,CT显示骨折畸形愈合压迫脊髓,或有骨片等压迫脊髓者。

  [术前准备]

  1.同骨折切开复位术。

  2.条件许可时,损伤部位应作CT检查或磁共振成像。

  3.伤情稳定后,应即作腰穿,奎氏试验,并送脑脊液检查。

  4.伤后1周内,应给氟美松、甘露醇等静脉点滴。

  5.采取各种措施,预防脊髓损伤的并发症如褥疮尿路感染等。

  6.颈椎骨折并发颈髓损伤者,术前应作颅骨牵引。

  7.术中需行内固定者,应准备钢丝、棘突钢板、哈氏棒、Luque棒、椎弓根钢板等内固定的全套器材以备选用。

  [麻醉]

  颈髓损伤多有呼吸肌麻痹,宜用气管内麻醉,以便吸痰和辅助呼吸。腰椎或胸椎手术可选用局麻或全麻,一般不用硬膜外麻醉,以免存在硬膜破裂时,大量麻药进入蛛网膜下腔。

  [手术步骤]

  (一)椎板切除、脊髓探查及骨折脱位复位内固定术

  1.体位 颈椎手术,病人俯卧,头置于“头托”上,继续颅骨牵引。胸腰椎手术,病人俯卧,骨折部位置于手术台的“桥”上,以便术中摇动手术台,使脊柱屈曲或过伸,协助复位。

  2.切口、显露椎板 用脊柱后侧显露途径(见脊柱后侧显露途径)。

⑴切除棘间韧带
⑵剪除棘突

  3.切除椎板(以胸椎椎板切除为例):胸椎棘突呈瓦盖状重叠,上一胸椎的棘突覆盖下一胸椎的椎板。因此,椎板切除时切口近端应多切除一个棘突,并自下而上地咬除椎板。棘突及椎板显露后,用刀切除骨折部位的棘间韧带[图1 ⑴],再用棘突剪或大号咬骨钳靠近棘突根部切除棘突[图1 ⑵],使两侧椎板的汇合部变薄,易于切除。用侧角头双关节咬骨钳从最下一个需要切除的椎板下缘插入,在黄韧带的浅面咬去一片椎板后,横行切开黄韧带,紧贴椎板的深面放入神经剥离器,分离硬膜外脂肪和黄韧带之间的间隙,以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后将咬骨钳放入该间隙,自下而上地逐个切除椎板[图1 ⑶]。医学 全在.线提供

⑶切除椎板
⑷全椎板切除

  椎板切除范围。上、下两端包括病椎及其上、下各一个椎板;两侧抵关节突内缘,即所谓全椎板切除术[图1 ⑷]。关节突应尽量保留,以免引起脊柱不稳。如因清除病灶必须切除关节突时,也只能切除一侧关节突中的1~2个,而对侧关节突必须保持完整,如病灶只在一侧或偏于一侧,亦可作半(单)侧椎板切除术[图1 ⑸]。切除椎板时应注意:①任何咬骨钳都不能插入椎管太多,以免挫伤脊髓;②咬骨钳必须完全张开后,才能插入椎管,决不可置入椎管后再张开;③切除椎板时,术者应一手握住咬骨钳手把,另一手扶住钳端,用向上提的力量咬合,以免咬骨钳滑入椎管而挫伤脊髓。椎板切除后,骨缘渗血可用骨蜡止血,椎管内静脉出血可用带线棉片压迫止血。

⑸单侧椎板切除

  4.探查椎管及脊髓 彻底止血,冲洗切口后,用带线棉片保护切口,即可开始探查。先探查椎管,应注意观察硬膜外脂肪和硬膜的完整性,椎管内有无碎骨片、血肿、破裂纤维环、韧带或突入椎管的髓核;如有,应彻底清除。

⑹切开硬脊膜
⑺剪断齿状韧带

  

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