4.根管扩大减压 用硬膜剥离器轻轻将硬脊膜推向一侧,找到神经根,沿此探查神经根管狭窄情况。如拨动神经根不移动,硬膜剥离器不能伸入,说明有狭窄。应用小薄棉片(浸生理盐水)保护硬脊膜、牵向对侧,用硬膜剥离器轻轻牵拉神经根,探查根管。加有上关节突向内、向前增生而致狭窄时,需用耳科的小乳突凿或小薄扁平凿将增生骨质呈片状凿除,最好用微型钻磨去一层皮质下骨质,再揭去残留的一层薄片皮质骨,可以安全地解除隐窝狭窄。再沿神经根向外下仔细凿除根管后壁、前壁的增生,如椎弓根随间盘狭窄而下移压迫神经根时,也应将弓根下缘部分切除。肥厚的黄韧带可造成根管的后壁增厚,应予彻底切净。在退变性脊柱炎中的间盘膨出,可以是根管狭窄的原因之一,它可以从下后压迫神经根,必要时须切除膨出部分而后作椎间植骨[图2⑷]。此时神经根管得以充分扩大减压,神经根可有相当的移动程度。有时神经根与周围组织有粘连时,术者可用硬膜剥离器细心分离。在整个手术中,助手要不断用6℃~8℃生理盐水作低温冲洗,以保护神经根和马尾,并不断用吸引器吸净,以保持洁净的手术野。根管扩大后,如骨壁残留有粗糙骨嵴,需用刮匙刮平;骨面如有渗血,可用骨蜡涂抹止血。
⑷根管狭窄成因示意图 | ⑸前方探查、减压 |
图1 腰椎椎管、根管扩大减压术 |
5.硬脊膜前方探查与减压 椎管后方、侧方及根管减压后,神经根有了一定动度,即可将硬脊膜囊向中线牵开,探查硬脊膜前方。如有椎间盘突出或较大骨赘,应予切除[图2 ⑸]。切除时尽量避开大静脉,勿使出血。如发生出血,不可盲目钳夹,一般经用明胶海绵加绵片压迫若干分钟即可止血。用细导尿管从椎管扩大区的硬脊膜外椎板下如能向近端和远端插入5cm以上,表示两端椎管已无狭窄,即可不必向上、下延长。
6.缝合 用生理盐水冲洗伤口,清除骨屑,仔细探查有无残留病变,充分止血。硬脊膜外覆盖薄层游离脂肪片。取16号导尿管置于硬脊膜外,于切口旁另作小切口将导尿管引出皮外作负压吸引。将骶棘肌、皮下组织及皮肤分层缝合,不留死腔。如上、下关节突都切除,脊柱将不稳定,应作横突间植骨或椎体间植骨融合术。
[术中注意事项]
1.如病变区狭窄严重,人路困难,可从未狭窄段先行椎板切除,显露硬脊膜囊后,再逐步向病变区延伸手术。
2.术中如有椎管静脉丛出血,切勿惊慌失措,切忌盲目堵塞压迫止血,以免导致马尾神经与神经根损伤。此时需用吸引器吸引出血处,术者与助手配合好,用硬膜剥离器或神经根拉钩将硬脊膜与神经根牵开,显露出血点,用双根电凝止血或用止血纤维或明胶海绵紧压出血点止血。
3.椎管扩大尤其是根管扩大术,要求术者有熟练的技巧,精细而正确的操作,既要达到扩大椎管、根管减压的目的,又要减少不必要的骨质和关节突切除。要满意完成手术,极重要的条件是必须要有一个清晰的术野,及时和细致的止血。
[术后处理]
1.卧硬板床,翻身时防止脊柱扭转。
2.负压吸引,48~72小时后,引流血少于20ml/日时即可拔除引流管。
3.应用抗生素与神经营养药物。
4.脊柱稳定的病例,3周后可起床;脊柱不稳定已作植骨融合的病例,需12周后起床活动。
5.出院前应摄X线片及CT片复查。