本人报名参加2011年度卫生专业技术资格考试，所提供的毕业证书或学位证书、资格证书、执业证书等报名材料真实可靠。如有任何不实，愿按卫生专业技术资格考试的有关规定接受处理。

申报人：

年   月   日

兹保证 同志确系本单位职工，所报材料审核属实。如有虚假，由本单位承担相应责任。

单位（盖印)：

负责人（签名)：