项目

内容要求

评分标准

分值

考核方法

一、依法执业

（20分)

1、认真学习并严格遵守国家和卫生行政部门的各项法律、法规。如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》等。

医院应定期对员工进行卫生法律、法规知识培训，做到熟知，严格执行，并有记录。

2

检查医院培训计划和个人培训记录，缺一项扣0.5分；抽查投资者、管理者及员工代表对相关法律、法规的了解程度以及执行情况，有一人不了解扣0.5分，一处不执行扣0.5分。

2、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，机构牌匾、诊室名称规范。★

诊疗科目应经卫生行政部门核准，

无超范围执业；严禁将科室或房屋出

租、转租或承包给他人从事医疗活动；

严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活

动。

2

检查诊疗科目是否与批准科目相符，未开展一科扣1分；存在承包科室，聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，取消参评资格。

3、《医疗机构执业许可证》按规定时限校验，执业医护人员及时注册。★

根据校验时间申请校验。

2

查医疗机构和医护人员执业证件，单位未校验取消参评资格；医护人员有一人未注册扣0.5分。

4、按规定发布合法医疗广告。★

严格遵守医疗广告管理规定，医疗广告制作、发布必须经过审批，不准删改、增加未经核准的广告内容。

2

查医疗广告审批手续，无审批手续发布广告取消参评资格。删改、增加内容扣2分。

5、专业技术人员应具备相应岗位资质，不得超范围执业。

执业范围与资质证书和执业证书相符。

2

抽查专业技术人员任职资格证书和执业证书，与实际执业范围是否一致，违规一人扣1分。

6、按国家规定购置大型以及特殊规定的医疗设备。

购置大型医疗设备有配置审批手续和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证。

2

查配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证，缺一项扣1分。

7、医疗技术管理符合国家有关规定。

国家规定的医疗新技术应用必须通过卫生行政部门审批，建立新技术应用、监督、评价制度；并做好新技术档案管理工作。

2

国家规定的医疗新技术应用应有卫生行政部门批复，没有扣2分；无相关制度缺一项扣1分。

8、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品符合国家规定标准。

药品、器械、耗材、试剂等医疗用品均“三证”齐全，无过期失效。

2

抽查医疗用品证件有效性，每缺少一项扣1分，无效扣2分。

9、严格执行计划生育法规。★

取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证》，无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。

2

查机构有无《母婴保健技术服务执业许可证》，执业人员是否有《母婴保健证》发现违规取消参评资格。

10、严格执行国家各项医疗保障有关政策。

依患者病情，实事求是，不得骗保，套保和挂床收费。

2

如发现降低门槛收治病人，出现骗保、套保或挂床，发现一例扣1分。

二、规范诊疗

（20分)

1、建立健全医院及职能科室各项规章制度，人员岗位职责，建立医疗护理常规及技术操作规程，并严格遵守。

有健全的医院规章制度，岗位职责、诊疗常规和操作规程，装订成册，并认真组织实施。

5

随机抽查各级各类人员掌握规章制度，岗位职责，执行诊疗常规和操作规程情况，落实不到位一项扣1分；制度不健全或未装订成册扣2分。

2、扎实开展“三基”（基础理论、基本知识、基本技能)和“三严”（严肃要求、严密组织、严谨态度)训练和考核，不断提高医务人员素质。

有“三基”、“三严”培训教育计划并有记录，建立培训档案，并有考核奖惩制度。

5

检查培训教育资料，缺少一项扣1分；随机考核医护人员“三基”掌握情况，有一人未掌握扣1分。

3、因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗，不做过度医疗行为。

有合理检查、合理用药的保证措施。

4

措施不完善扣1分；抽查病历，发现问题一处扣1分。

4、认真落实首诊负责制，病历和处方管理规范。

落实病历、处方管理办法，落实三级医师查房制度，病历书写规范，无丙级病历，甲级病历达90%以上。

4

抽查门诊患者日志、病历，酌情扣分；如出现丙级病历扣4分。

5、严格遵守会诊、义诊规定。

无利用虚假宣传及不正当手段误导病人，无群众投诉。

2

查病历无会诊单减1分，会诊，义诊无相关手续扣1分。

三、质量与安全（30分)

1、有院、科二级质量管理组织以及与保证质量与安全相关的各类管理委员会，动态地进行医院质量管理与控制工作。

院、科二级质量管理组织及相关管理委员会，如医疗质量、病案质量、输血、院感管理、药事等委员会健全，有计划、有措施、有活动记录。

3

质量管理组织不完善扣1分；工作计划、措施及活动不完善一项扣1分。

2、安全重要岗位要有核心制度，执行有强制措施。

对急诊室、手术、麻醉室、ICU、消毒供应室等重要岗位责任落实，并有检查督促措施，对首诊负责制、三级医师查房、查对等核心制度执行情况进行定期检查，加强管理。

4

抽查重要岗位与核心制度执行情况，有一项做不到扣1分。

3、对医疗质量全程控制，并做到持续改进。

有质量控制方案，并有持续改进的具体措施。

3

查阅质控方案，无方案扣1分，落实不到位一项扣0.5分，无持续改进措施扣0.5分。

4、血液管理应按国家规定。落实《献血法》、

《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输

血技术规范》。

建立、落实临床用血申请、登记制度。履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制度，有《输血治疗同意书》。

3

制度不健全扣1分，查输血病历，不完善扣1分。

5、按卫生技术规范规定，做好院内感染管理与控制工作。

健全院科二级院内感染管理组织，制度健全，科室设置规范，并落实到位。

4

无组织机构扣1分；制度不完善扣1分；落实不到位一项扣1分。

6、开展全员医疗安全教育，加强医疗服务安全管理，同时做好医院建筑、消防、设备、设施以及危险和要害部门的安全管理工作。

建立安全管理组织，制定安全管理制度；开展安全教育；有安全突发事件预案，并落实到位。

2

无安全管理组织扣1分；安全制度不完善扣0.5分；安全教育不完善扣0.5分；无安全突发事件预案扣1分。

7、合理使用抗生素。

建立抗生素合理监督使用制度。

2

无使用制度扣2分，未按规定使用抗生素，发现一例扣0.5分。

8、规范管理使用毒、麻、精神类等特殊药品。

建立健全毒麻药品、精神药品的管理制度；保存符合规范，加强防盗工作，避免特殊药物失窃。

3

无管理制度扣3分，未按规定执行，或执行不到位扣2分。

9、医院有健全的医疗护理体系和制度，责任明确。

符合本医院的医疗护理管理体系；各级医护管理人员有明确的岗位职责并落到实处。

3

无管理体系制度扣1分，查管理负责制落实情况；一处不符合要求扣1分。

10、实行手术分级管理制度，重大手术评估制度；严格执行大中型手术术前讨论制度等。不实施过度医疗行为，无医疗事故风险。

建立手术分级管理制度，并严格执行。严格执行手术术前讨论制度，记录及时准确；麻醉师参加疑难、重大及新开展手术等的术前讨论。

3

查阅病历，核查术前诊断、手术适应症、术式、麻醉方式、输血、预防性抗菌药物应用是否准确、规范，一处不符合要求扣1分。

四、合理收费（10分)

1、严格执行国家医疗服务价格标准，杜绝不合理收费。认真执行诊疗规范做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。

有价格管理制度与措施，无自立收费项目；无分解收费、重复收费和比照收费现象。

4

价格管理制度和措施不完善扣1分；有违规收费一处扣0.5分，非营利性医院自立收费项目有一项扣1分。

2、实行医疗服务价格公示制度。接受患者费用查询，提供住院费用清单，提高收费透明度。

在门诊、病区醒目位置公示常规诊疗项目的收费标准，或者设置费用查询系统；认真实行住院清单制度，及时处理患者的咨询。

4

费用公示制度不落实扣1分；不实行清单制度扣1分；不及时处理患者查询有一人扣0.5分。

3、降低医疗成本；控制门诊、住院患者人均费用，减轻患者负担。

有控制医疗成本的制度和措施并落实；有惠民措施。

2

无制度和措施扣1分，不落实扣1分。

五、文明服务（20分)

1、尊重患者权利，维护患者权益。

执行“院务公开”，有患者知情同意权、选择权、隐私权等权利的具体措施并落实；用不同方式适时公示医疗服务信息。

4

措施少一项扣0.5分；必须公示的医疗服务信息少一项扣0.5分。

2、对医务人员进行医德医风教育和培训。规范服务用语与行为，有满意度监测和奖惩制度。

有医德医风教育管理体系；有教育与培训制度措施并落实；有规范的服务用语与服务行为要求；并有满意度监测和奖惩措施，建立医德医风档案。

3

无制度与措施或不落实，一项扣0.5分；无服务用语及行为要求一项扣0.5分；无满意度监测奖惩措施或不落实扣0.5分；医德医风档案不健全扣0.5分。

3、根据医院规模和特点，提供适宜的服务设施。美化服务环境，做到清洁、舒适、温馨。

门诊大厅设有服务台，并备有轮椅、饮水器等；患者诊疗等候场所备有坐椅；服务标识规范、清楚、醒目；环境清洁、美化，符合卫生学要求。

2

服务设施不完善扣0.5分；标识不清晰不完善扣0.5分；环境不合要求扣1分。

4、优化服务流程，简化环节，做到便民利民。窗口管理规范，制度健全，服务快捷，文明规范。

开展以病人为中心的优质服务，有方案并实施。科室布局合理，流程科学规范。

3

有一处不合理或不规范扣0.5分；无措施或执行不力扣1分。

5、畅通医患沟通渠道，完善投诉处理机制，接受患者和社会的监督。

医患沟通制度健全；医患沟通措施落实到位；设立投诉信箱，并定期开启收集并分析改进；投诉有记录，有反馈措施，医疗纠纷处理有预案，有制度。重大医疗事故及时报告处理，并有整改措施。门诊与住院病人对医院各项服务综合满意度在90%以上。

4

沟通制度不健全扣0.5分；沟通措施不落实扣0.5分；未设立意见箱扣0.5分；投诉无记录无反馈扣0.5分；无医疗纠纷处理预案扣0.5分；发生医疗事故不报告扣0.5分；处理不当或无整改措施一起扣1分；满意度低于90%的扣3分。

6、不得索要、收受患者红包，不得收受各种形式的回扣，开单提成。不得实行医务人员以个人经济指标直接挂钩的业绩考核及分配制度。★

检查医院相关制度，并对患者和相关部门进行了解。

4

看检查情况扣分。

项目

内容要求

评分标准

分值

考核方法

一、依法执业

（30分)

1、认真学习并严格遵守国家和卫生行政部门的各项法律法规。如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》等。

医疗机构应定期有组织地对员工进行卫生法律、法规知识的学习培训，做到熟知并严格执行。

5

检查培训计划和个人培训记录，缺一项扣1分；抽查投资者、管理者及员工代表对相关法律、法规的了解程度以及执行情况，有一人不了解扣1分，一处不执行扣1分。

2、按照卫生行政部门核准的诊疗科目开展执业活动，机构牌匾和诊室名称规范。★

诊疗科目应按卫生行政部门核准全

部开展，无超范围执业；严禁将科室或

房屋出租、承包给他人从事医疗活动，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

5

检查诊疗科目是否与批准科目相符，少开一科扣2分；存在承包科室，聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，取消参评资格。

3、《医疗机构执业许可证》按规定时限校验，执业医护人员及时注册。专业技术人员应具备相应岗位资质，不得超范围执业。★

根据校验时间申请校验。执业范围与执业证书相符。

5

查医疗机构和医护人员执业证件，不注册一人扣2分，单位未校验的取消参评资格。抽查专业技术人员任职资格证书和执业证书，与实际执业范围是否一致，违规一人扣2分。

4、按规定发布合法医疗广告。★

严格遵守医疗广告管理规定，医疗广告制作、发布必须经过审批，不准删改、增加未经核准的广告内容。不准张贴违法宣传广告及标语。

4

查医疗广告审批手续，违规的取消参评资格，张贴违法宣传广告及标语情节严重，取消参评资格。

5、专业技术人员应具备相应岗位资质，不得超范围执业。

执业范围与执业证书相符。

4

抽查专业技术人员任职资格证书和执业证书，与实际执业范围是否一致，违规一人扣2分。

6、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品符合国家规定标准。

药品、器械、耗材、试剂等医疗用品均“三证”齐全，无过期失效。

4

抽查医疗用品证件有效性，每缺少或无效一项扣2分。

7、严格执行计划生育法规。★

无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。

3

发现违规取消参评资格。

二、规范诊疗

（25分)

1、建立健全医疗机构及科室各项规章制度，人员岗位职责，有诊疗护理常规以及技术操作规程，并严格遵守。

有健全的规章制度，岗位职责、诊疗常规和操作规程，装订成册，并认真组织实施。

5

随机抽查人员掌握规章制度，岗位职责，执行诊疗常规和操作规程情况，落实不到位一项扣1分；未装订成册扣2分。

2、扎实开展“三基”（基础理论、基本知识、基本技能)和“三严”（严肃要求、严密组织严谨态度)训练和考核，不断提高医务人员素质。

有“三基”、“三严”培训教育计划，有培训记录，建立培训档案。

5

检查培训教育资料，缺少一项扣1分；随机考核医护人员“三基”掌握情况，有一人未掌握扣1分。

3、因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗 ，不做过渡医疗行为。

有合理检查、合理用药的保证措施；

5

无措施扣2分；抽查病志、处方，发生问题一处扣1分 。

4、认真落实首诊负责制，医疗文件书写、管理规范。

落实病历、处方管理办法，医疗文件书写规范。

5

抽查门诊患者日志、处方，酌情扣分。

5、加强无菌观念，消毒灭菌、医疗废弃物管

理工作。

处置室内清洁区、污染区布局合理，

标志明显。高压灭菌设备完善，有严密

的消毒监测记录。定期进行空气、紫外

线、灯管、物体表面、无菌物品的消毒，

并有记录及起止日期标识。医疗废弃物

毁形、存放、处理符合相关规定，及时

处理。

5

不合格一项扣2分。

三、质量与安全（15分)

1、开展全员医疗安全教育，加强医疗服务安全管理，同时做好医疗机构建筑、消防、设备、设施的安全管理工作。

建立安全管理组织，制定安全管理制度；开展安全教育；有安全突发事件预案，并落实到位。

5

无安全管理组织扣2分；无安全制度扣1分；无安全教育扣1分。无安全突发事件预案扣1分。

2、合理使用抗生素。

建立抗生素合理使用制度。

5

无使用制度扣5分，未按规定使用抗生素，发现一例扣2分。

3、医疗机构应有健全的医疗护理体系制度，责任明确。

符合本医疗机构的医疗护理管理负责制；医护人员有明确的岗位职责并落到实处。

5

查管理制度落实情况；无相应制度或制度不完善扣3分，制度不落实扣2分。

四、合理收费（15分)

1、严格执行国家医疗服务价格标准，杜绝不合理收费。认真执行诊疗规范，做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。

有价格管理制度与措施，无自立收费项目；无分解收费、重复收费和比照收费现象。

5

价格管理制度和措施不完善扣2分；违规收费一处扣1分，

2、实行医疗服务价格公示制度。接受患者监督，提高收费透明度。

在门诊醒目位置公示常规诊疗项目的收费标准，及时处理患者的咨询。

5

无费用公示扣3分，制度不落实一项扣1分。

3、降低医疗成本；控制门诊人均费用，减轻患者负担。

有控制医疗成本的制度和措施并落实。有惠民措施。

5

无制度和措施扣2分，不落实一项扣1分。

 五、文明服务（15分)

1、尊重患者权利，维护患者权益。

执行“院务公开”，有患者知情同意权、选择权、隐私权等权利的具体措施并落实。

3

措施不完善扣1分；必须公示的医疗服务信息少一项扣0.5分。

2、对医务人员进行医德医风教育和培训。规范服务用语与行为，有满意度监测和奖惩制度。

有医德医风教育制度并落实；有服务用语与服务行为规范；建立医德医风档案。

3

无教育管理体系扣1分；无制度与措施或不落实扣0.5分；无服务用语及行为规范扣0.5分；无满意度监测奖惩措施或不落实扣0.5分；医德医风档案不健全扣0.5分。

3、根据医疗机构规模和特点，提供适宜的服务设施。美化服务环境，做到清洁、舒适、温馨。

患者诊疗等候场所备有坐椅；服务标识规范、清楚、醒目；环境清洁、美化，符合卫生学要求。

3

服务设施不完善扣1分；标识不清晰不完善扣1分；环境不合要求扣1分。

4、优化服务流程，简化环节，做到便民利民。制度健全，服务快捷，文明规范。

开展以病人为中心的优质服务，有方案并实施。科室布局合理，流程科学规范。

3

制度不健全扣1分；执行不力扣1分，科室布局不合理，流程不科学扣1分。

5、畅通医患沟通渠道，完善投诉处理机制，接受患者和社会的监督。

医患沟通制度健全，设立患者投诉信箱，并定期开启收集并分析改进；投诉有记录、有反馈措施，医疗纠纷处理有预案、有制度。重大医疗事故及时报告处理，并有整改措施。

3

沟通制度不健全扣1分；无投诉、反馈记录扣1分；无医疗纠纷处理预案扣1分。

项  目

内 容 要 求

加  分  标  准

加分分值

1、各种组织健全

党支部、工会等各种组织健全，并带领职工积极开展各项活动。

1、成立党支部，并积极开展各项活动加1分；

2、有工会组织，能较好维护职工合法权益加1分。

2

2、获得上级肯定

获得国家、省、市等各级奖励（包括各种科技创新奖)。

1、国家级奖励（包括卫生部等单项奖励)加1分；

2、获得省级奖励（包括卫生厅等单项奖励)加1；

3、获得市级奖励（包括卫生局、卫生协会等单项奖励)加1分。

3

3、医院规范管理

  保障措施健全

为保证医院各项工作规范有序，聘请专职从事法律服务人员；同时，充分发挥医务人员主观能动性，关心职工生活，努力提高职工工资待遇，积极为职工缴纳“三险一金”。

1、 聘请法律顾问、律师等专业法律工作者参与医院管理加1分；

2、 为职工缴纳“三险一金”（女职工“五险一金”)加1分；

3、 有提高员工工资待遇等举措，加1分。

3

4、积极开展社会公益和服务民生活动

积极组织参加救灾、扶贫、健康救助等各种服务民生等公益活动

1、积极响应号召，参加各种捐款、扶贫、健康救助等公益活动，加1分；

2、年投入公益资金10万元以上加1分；

2