各市、县卫生局、厅直各医院：
为宣传贯彻《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》和《安徽省实施〈中华人民共和国固体废物污染环境防治法〉办法》（以下简称“一法一办法”)，加强对全省医疗废物、废水污染环境的治理，进一步贯彻落实省人大常委会于今年8、9月间开展的关于跟踪检查固体废物污染环境防治法等法律法规实施情况的报告和主任会议的精神，我厅于今年10月下旬组织了对芜湖、蚌埠等10个市卫生局和部分医疗机构的执法检查。同时，了解医院感染组织管理系统运行情况，重点部门感染管理现状以及预防和控制手术部位感染的专项调查。具体情况通报如下：
一、基本情况
1、把“一法一办法”等法律法规的贯彻落实摆上重要位置
自2003年以来，我省各地记取“非典”和医源性感染引发的深刻教训，认真组织对“一法一办法”等法律法规系列文件的学习。10个市卫生行政部门和医疗机构层层开展培训，深刻领会省人大常委会先后两次组织执法检查的重大意义，增强法制观念，进一步加强对医疗废物的治理力度，控制传染源，保护人民群众身体健康。合肥、马鞍山、阜阳等地卫生部门主动联合环保部门对有关领导和从业人员进行相关法律法规和业务知识培训，协助环保部门做好医院与医疗废物集中处置机构的有效连接，指导集中处置机构做好清洗消毒，规范其医疗废物转移交接的手续及方法等。尚未实现集中处置的铜陵、安庆等地卫生行政部门和/或环保部门制定了医疗废物过渡性处置措施或管理规定，将部分难以自行处置的医疗废物交由获得环保部门许可的集中处置机构进行终末处置，或指定有条件的医疗机构配备焚烧炉，就近、集中解决高危险废物处置问题。各级卫生行政部门每年都要组织监督检查，积极推进医疗废物规范、安全处置工作的开展。
2、各医疗机构将医疗废物的规范处置纳入医院管理的重要事项，建章立制，依法管理。
医疗机构内部建立了医疗废物管理责任制等一系列规章制度和发生流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处理方案，按照规定流程进行医疗废物的分类收集、转运和临时贮存。被查40所医院中，明确医疗废物主管部门、监管部门的达到90%以上；安排由专人处置医疗废物的达到77.5%；已设置医疗废物暂存站、点达到72.5%；交接登记资料齐全的占80%；多数医院能按要求配备医疗废物专用包装袋、利器盒、周转箱、运输车等。省立医院、安医大附院并将医疗废物管理纳入全院综合目标考核和质量考评体系之中，以医疗废物在临床各科所占权责比例，划分不同分值，每月进行监督检查，结果与奖惩挂钩。马鞍山市人民医院对医疗废物的处置实行全过程监管，遵循减量化、防流失的原则，严禁医疗废物与生活垃圾混放，从源头抓起把好医疗废物分类收集的登记关，凡临床科室使用的各类一次性医疗用品，如手套、尿袋、各种导管等，领用前、使用后均进行严格登记数量、种类、用后放置在黄色垃圾袋中交工勤人员送垃圾站，双方签字；工勤人员送垃圾站后称重量、交接并签字，此类登记本一律保存3年以上；对于特殊使用后的医疗废物如输液（血)器、注射器等，因使用量较大，除规定专人负责回收外，还专门设置贮存间单独上锁保存，定期交市环卫处工作人员处理，单独开具转移联单。
3、医院感染管理组织体系逐步稳定，监控面拓展
医疗机构认真遵循卫生部新颁《医院感染管理办法》和《安徽省实施〈医院感染管理办法〉细则》，重视发挥医院感染组织体系在预防和控制医院感染中的作用。被查40所医院中，有80%以上已建立医院感染管理核心规章制度或正在完善之中；80%以上的医院感染管理委员会能够及时/定期研究本单位医院感染问题并提出解决措施；三级医院中，独立设置医院感染管理科（院感办)并行使功能的达到93%，二级医院中达到72%；从事医院感染管理的专职人员以大专学历的医务人员为主，其次为本科学历，涉及的专业除医疗、护理、检验、药剂等，近年来，一些三级医院还引进了医疗、公共卫生流行病等专业硕士生，充实医院感染专业人员队伍；医院感染监控方式由单纯对住院病例回顾性调查已逐步转向主动前瞻性、目标性监测，把握医院感染的高危险因素、重点部门、重点部位，有效提高医院感染的控制力。
4、重点部门感染管理基本制度齐备、消毒灭菌工作常规化
本次检查手术室、供应室、新生儿室、ICU四个医院感染重点部门，基本做到科室独立设置，各类管理制度齐备，工作人员遵守消毒灭菌技术基本操作规程、工作流程和质量标准，配有相应的消毒灭菌设施、设备。82.5%的医院手术室做到了每室一张手术床，室内整洁，80%的医院设有感染隔离手术间；95%的医院已采用非手触式流动水洗手方式，部分已取消洗手刷、固体肥皂，代之以清洁剂和手消毒剂揉搓方式进行外科洗手；80%以上的医院气管插管、呼吸机螺纹管达到一人一用一消毒/灭菌。医院消毒供应室基本实行“由污到洁”的强制性工作路线，固定区域划分，各室人员岗位职责清楚；有58%的医院实现了全院性消毒灭菌物品集中供应或部分集中供应，无菌包标识清楚、无菌物品存放基本符合质控标准要求。90%的新生儿病房设有隔离新生儿室/NICU，医院感染管理制度执行较严格；暖箱、蓝光箱、湿化瓶、湿化液、奶瓶等用具、物品坚持定期消毒/灭菌，工作人员着装整洁，手卫生依从性较强。ICU布局虽以敞开式的大病房设置为主，但大部分能用床幔间隔，另外设置有隔离监护病房；每床配有速干手消毒剂，检查、治疗、监护物品基本做到专人专用；危重病人病情允许时大多数医院能为其采用半卧位。
5、842例手术部位感染专率调查仅一例病人发生医院感染
  　在32所医院抽查近年内无菌手术842例，其中包括甲状腺手术632例，乳腺手术99例，另为白内障、心脏、疝气及骨科等手术111例，手术切口类型均为清洁切口。医院感染发生率：0.12％，为甲状腺次全切除术后表浅切口感染1例。术前使用抗菌药物136例，其中预防用药占91.91%，治疗用药11例，占8.09％；单一用药占76.47％，联合用药占23.53%，均为二联用药；平均用药时间2天，用药前三位是青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类。
　　二、存在问题
　　1、医疗废物处置设施、设备仍不足。我省受经济发展能力限制，多数地区尤其乡镇、城市社区尚未实现医疗废物集中处置，医疗卫生机构对医疗废物的终末处理存在较大安全隐患，医疗废物与生活垃圾混放、随意丢弃、自行焚烧不彻底等现象依然存在。部分医院未按要求设置医疗废物暂存站，设施、设备简陋，不达“五防”建设要求，缺少警示标识。一次性输液器、注射器使用后由于集中处置机构回收不及时致院内存放时间有的甚至超过2周，极易形成新的污染源。医疗废物处置的从业人员知识缺乏，部分用品交接登记不全，防护用品不齐备，职业卫生防护意识不强。
　　2、基层医院对卫生部《医院感染管理办法》和我省“实施细则”知之不多，核心规章制度落实不到位，直接影响医院感染控制能力的发挥。尚有15所医院的感染监测采用单纯回顾性调查方式，专职人员未能深入临床一线，掌握第一手感染资料，不能及时纠正临床上存在的问题，延迟对医院感染发生问题的处置。这种以单纯查病史、统计医院感染发病率的作法，仅限于管理初期、对医院感染基线状况的调查摸底，方法单一，监控面狭窄，急需这些医院专职人员重视学习，增强本领，迅速转变工作作风，变被动调查为主动监控管理。
　　3、手术室、供应室、新生儿病房等重点易感部门建筑设施陈旧，内部划区布局不合理，与现代化医院的规模、发展不相适应。60%的医院手术室入、出一个口，医、患人员共用通道，清洁、污染物品流向交叉；有13所医院未设置感染手术间，7所医院手术室存在1个手术间内设置2张手术床，隔离预防、病人隐私保护均不合要求；一些医院将工作人员洗手、器械清洗、废物处置、洗拖把等拥塞于一室，区域设置混乱。7所医院麻醉用气管插管、8所医院的呼吸机螺纹管等物品不能做到一人一用一消毒。供应室面积普遍偏小，与医院功能、床位设置不相适应，同时，由于一次性无菌医疗用品的大量使用，供应室去污染、清洗、消毒灭菌能力下降：具有蒸馏水生产装置的仅占31.6%，使用多酶清洗并配备超声清洗机的仅占34.2%，配置自动清洗消毒机的仅占18.4%，有高压水枪的占15.8%；消毒灭菌设备单一，缺少低温灭菌设备的配置。10所医院设置了新生儿病房，早产儿、低体重儿占一定比例，床单位拥挤，每床占地面积多不足3平米，手卫生设施配置不足。
ICU医院感染率偏高。在19所设置了ICU的医院中，ICU每床占地面积达到16平米以上的仅6所医院，护士配置符合国家标准的仅8所医院；多数未能在ICU入口处设洗手装置，有8所医院未做到每床配备速干手消毒剂；10所医院采用消毒液浸泡方式消毒呼吸机管路，15所医院以同样消毒方式保存吸痰管接头；留置导尿病人中仍有7所医院常规采用膀胱冲洗术，10所医院留置尿管更换频率在1周内；疑似导管相关血流感染时，仍有4所医院仅送验一份血标本、未做比对；对MRSA感染病人应使用隔离标志也仅有6所医院。
　　4、31所医院存在骨科手术器械由供应商流动提供，其中，25所医院允许无行医资质的器械供应商参与手术；9所医院由供应商自行清洗手术器械后再送医院灭菌，另有2所医院的器械清洗、消毒灭菌均由供应商自行处置，消毒灭菌工作存在极大安全隐患。
　　5、95%的医院手术病人备皮在病房进行，100％采用剃毛方式，时间多选择于术前1-2天。136例手术病人术前使用抗菌药物，其中，预防用药占91.9%，用药时间于术前1-2小时者占27.8%，长至24小时及以上者占28.6％，与卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中预防性给药的要求相差甚远。术后抗菌药物使用率达95.84%，其中预防用药占97.15％，单联使用占75％，二联用药占25％，平均用药时间为4.9天，有50％存在用药时间选择不合理、不合理联用、用药档次高等问题
　　三、今后要求
　　1、持续提高对医疗废物管理及污染防治工作的重视程度。
　　认真做好医疗废物污染防治工作，是事关落实科学发展观、构建和谐社会和维护群众切身利益的大事，是卫生部门自身职责所系。当前医疗卫生机构应坚持做好五项重点工作：一要强化落实各单位、各部门医疗废物管理责任制，单位法定代表人或主要负责人是第一责任人，必须切实履行职责，确保医疗废物的规范处置和安全管理。二是必须增加对医疗废物安全、规范处置的自身投入。坚决纠正医疗废物处置中的不当行为如一次性使用的锐器罐、包装盒反复使用、用后必须废弃；要建立符合“五防”要求的医废暂存站，站外必须有醒目的警示标识，不得露天存放医疗废物，更不得随意丢弃；供应室不得收存使用后的一次性注射器、输液器等。三要明确单位行管/后勤部门具体承担医疗废物规范处置的管理职责，建立专人处置队伍，定人、定点、定时，按照指定路线处置医疗废物；四是明确医院感染管理部门担负对医疗废物管理的监控职能，履行检查指导、人员培训和发生意外事故或医疗废物流失、泄漏、扩散情况时的紧急处理任务；加强对从业人员进行卫生法制教育和环保宣传教育，使其增强法制观念，持续提高自觉参与、规范处置医疗废物的责任感和能力；五要遵循国家关于危险废物污染防治中减少危险废物产生量和危害性的规定，医疗机构应减少一次性无菌医疗用品的使用，充分发挥消毒供应中心（室)的功能，以玻璃类、金属类、布类等可供高压灭菌、重复使用的医用材质替代，减少医疗废物产生量。
2、强化卫生执法监督，提高监管能力
　　加强对医疗废物处置工作的监管是一项长期、艰巨的任务，要求各级卫生行政部门和卫生监督机构制定监督计划，开展常规监督检查，严肃查处违反法律、法规的行为。监督检查的内容宜结合各地实际进行，对已建立医疗废物集中处置的合肥、马鞍山、阜阳、黄山、六安等，加强对较大医疗卫生机构医疗废物处置各环节的监管，促进规范管理；对尚未实施医疗废物集中处置的城市社区、农村个体诊所、卫生室（所)，抓紧开展专项调研，创造条件尽快将其纳入当地医疗废物集中处置体系之中；暂无条件者，可由卫生行政部门划定责任区，明确医疗废物处置的程序和方式，指定到具备一定焚烧条件的单位就近处置；处于偏远山区的医疗卫生机构自行处置医疗废物时，必须符合《固废法》第57条和《办法》第27条的规定，严禁转让和买卖，保障医疗废物处置无害化及安全。
　　3、深入推进卫生部《医院感染管理办法》和我省“实施细则”的宣传贯彻，加强医院感染管理。
　　加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，是适应医疗高新技术发展和现代化医院管理的需要。卫生部《医院感染管理办法》和我省“实施细则”，明确了做好医院感染管理工作的组织保障体系、监管部门职责和必须建立的工作规则、核心制度，以及预防和控制医院感染的技术路线、方法要领等。要求各级卫生行政部门和医疗卫生机构认真组织学习，深入贯彻执行，以贴近乡镇社区基层、贴近临床、贴近病人为立足点，重视对医院感染重点人群、重点部门、重点部位和关键环节的管理，针对本《通报》所提出的以上问题，狠抓规章制度的落实，持续质量改进，着力提高医院感染管理水平。
　　4、坚决制止无行医资质的器械供应商参与手术，确保手术器械消毒灭菌质量
　　医疗机构必须遵循《执业医师法》和《医院感染管理办法》，禁止任何无行医资质的器械供应商参与手术、跟台手术。凡手术器械的清洗、消毒灭菌及供应，一律由医疗机构自身处置、确保质量，防止类似“宿州眼球”恶性医源性感染事件的发生。卫生行政部门要遵照《医院感染管理办法》第33条规定：对违反《医院感染管理办法》的医疗机构进行调查取证，提出责令改正意见，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分。
　　5、开展预防和控制手术部位感染的目标管理
　　各地医院应将开展预防和控制手术部位感染，视为全省在2008年启动的一项医院感染目标管理任务，认真予以实施。实施要从提高质量，保护病人医疗安全出发，对手术方式、术前备皮方法、围手术期抗菌药物的使用、手术室消毒隔离管理、规划布局等系列问题进行相关分析研究，达到规范管理、整体改进工作、提高手术部位感染预防和控制的目的。实施中应协调医务、护理、药剂、细菌室和医院感染管理等部门，以手术室、外科病房为重点共同开展，以期取得较大成效。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二00七年十二月二十九日