东台市卫生局文件

东卫〔2011〕42号

关于在全市卫生系统开展

“内涵建设深化年”活动的意见

各医疗卫生单位：

为深化医药卫生体制改革，强化医院精细化管理，根据全市卫生工作会议部署要求，决定在全市卫生系统开展“内涵建设深化年”活动，现就“内涵建设深化年”活动提出如下意见：

一、增强质量管理意识，完善质控组织及制度

各医院要经常性地对医务人员进行医疗质量、医疗安全及相关法律法规等方面的教育，使全体人员充分认识到医疗质量是医院生存之本、发展之本。二级医院要建立健全院级、职能部门及科室三级质量管理组织，一级医院和民营医院要健全院、科二级质量管理组织，共同参与医疗质量各环节的计划、组织、协调、控制和服务保障工作。各个组织均要制定相应的工作制度、职责、考核方案等，院质量管理委员会由院长任主任委员，抽取职能部门和相关科室专家（业务骨干)组成，办公室设在医务科（医疗组)，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效管控；科室应成立质控小组，科主任任组长，负责本科日常医疗质量管理。医院每季度按科室进行一次医疗质量大检查和召开一次医疗质量分析会，检查分析存在的问题，提出整改措施。科室质控小组应不间断地进行自查，发现问题，及时纠正。要健全和完善各项规章制度，近期，将由局医政科组织编制医疗、护理核心制度手册，发至全系统每个医护人员，并编制临床医技科室工作制度供各医院参考使用，使各项医疗工作做到有章可循，有据可依。

二、多措并举，进一步提升医疗服务质量

一是狠抓病历质控。各医院要组织医务人员系统地学习《病历书写基本规范》（2010年版)、《电子病历基本规范（试行)》，病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。把好在架病历质量控制环节，不断强化病历书写自查、科室监控、院部督查的检查措施。各个医院都要制订《医疗质量考核奖惩管理办法》，实行病历质量奖惩兑现。在病历质量监控中特别要注重抓好外科病历的质量提高。科室主任（负责人)是把好病历质量的关键人，应每日查看本科室病历书写完成情况、质量好坏、是否规范，督促有关人员按时按质完成病历书写，做到病历不完成者不下班，缺陷病历不出科室。医务科（医疗组)要定期或不定期进行检查，对存在的问题及时向科室反馈，并督促科室落实整改。出院病历必须经质控人员及科主任审签后上交，病案室对出院病历进行检查、登记，合格者方能归档，对缺陷病历应及时通知责任人进行完善。严格执行病历查阅、借阅、复印等制度，对损害、遗失、随意涂改病历者要进行严肃处理。要通过院、科病历质量监控制度的落实，确保病历甲级率在95%以上，无丙级病历。

二是加强人才培养和专科建设。各医院要十分重视人才培养，在大力引进人才的同时，采取多种途径、多种方式抓好年轻医务人员的培养和继续医学教育，重点是加强“三基三严”训练，尤其要抓好基本技能操作训练，通过培训、演示、练习、考试等多种手段，达到科科过关、人人过关的目标。二级医院每月对三分之一的科室45周岁以下医务人员进行一次闭卷“三基”考试，一个季度完成全部科室人员的考试，反复循环，强势入轨，确保在盐城市“三基”抽考中取得较好名次。一级医院和民营医院每季必须进行一次考试。各医院要购置必要的新教材、设备、模具，为医务人员学习、练习创造良好的条件。对三基考试成绩优秀人员要予以奖励，对考核不合格人员要进行处罚，二次不及格者离岗学习，直至考试合格后方能上岗。要鼓励撰写学术论文，积极支持医务人员参加院内外学术交流。二级医院要多选派业务骨干到上级医院进修、深造，镇（中心)卫生院也要选派年轻医生到市人民医院免费“务实进修”。各医疗卫生机构，尤其是二级医院要主动加强与北京、上海、南京一流医院的对接，邀请专家来我市讲学、指导。二级医院要继续加强重点专科、重点学科规范化建设，积极扶持重点专科和优势学科，鼓励开展新业务、新技术，引领整体服务能力提升。所有的科主任、护士长，不仅要有过硬的业务技术，还要加强管理知识的学习、运用，努力提高管理水平，充分发挥本级质量管理的核心作用。

三是重视门、急诊工作。各医院要加强技术力量配备，二级医院要安排主治医师以上人员出诊，其他医院要安排资深医师出诊，提高疑难重症的首诊确诊率，努力减少病人复诊次数和不必要的医药费用。要严格执行首诊负责制、专科会诊制，防止跨专业收治。对门诊病历、处方质量，按标准定期检查，奖优罚劣。各医院应成立急救领导小组及急救分队，制定突发重大灾害事故应急处理预案，定期组织演练，提高应急救治能力，确保快捷、准确、有效地抢救病人，增强病人的信任感和安全感。确保抢救仪器完好率、急救药品准备率100%，急诊抢救成功率＞85%。

四是注重病房及手术室管理。实行定期检查和随机抽查，职能科室检查与科室自查相结合：1、抓好制度的落实。如三级医师查房制度、三查七对制度、急危重病人抢救与管理制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、手术审批制度、死亡病例讨论制度、技术准入制度等。2、严把病历书写质量关。3、重抓院感管理。积极开展院感知识培训和无菌技术操作考核，确保人人过关。强化重点科室、重点环节、重点部位的定期巡检，做到重点管理，完善高危科室的医院感染监测体系，将感染控制关口前移，杜绝隐患，保障患者安全。4、认真抓好手术室规范化达标建设，保证设备处于良好状态。5、加强毒麻精放药品使用管理，合理使用抗生素。

五是加强辅诊质量控制。对医技科室，要求做到检查及时、操作规范、结果准确、报告质量高。各医院要定期、不定期对医技科室工作流程、操作规程、报告质量、室间质控、会诊制度进行检查，对仪器保养、医学计量进行抽查。建立临床医师信息反馈、会审制，组织年轻临床、医技科室医师短期轮转，以提高辅诊质量和鉴别诊断能力。

六是抓好疑难、危重病人诊治。各医院要加强医务人员训练，积极开展病例讨论、学术交流、专家讲座，以提高疑难病的诊治水平和危重病人的救治能力。凡遇疑难病例均须由医务科（医疗组)组织全院专家会诊或请外院专家指导，有效提高疑难病诊治质量。遇重大抢救和大手术时，分管副院长必须现场指挥，医务科全力协调，相关科室人员密切配合，有效完成院内、外急诊救治任务，保证医疗质量，防止医疗事故的发生。对无条件救治的疑难、危重病人，要及时向上级医院转诊，不得截留病人。

七是做好年轻护士规范化培训。要认真贯彻落实省卫生厅《关于实施江苏省年轻护士素质提高行动的通知》（苏卫医〔2010〕109号)精神，努力提高我市年轻护士整体素质，深入推进卫生部“优质护理服务示范工程”活动，加快年轻护士适应临床一线护理工作的进程，结合我市护理专业队伍的结构，做好年轻护士规范化培训。

三、改善医院环境布局，营造温馨就医氛围

一是提供良好的就医环境。院内的建筑结构和科室布局分配要从病人的就医需要出发，尽可能地方便病人，装饰装修要环保，地面应干净、防滑，要改造所有低矮狭小的窗口，有条件的医院要实行发药柜台式服务，缩短药师与患者之间的距离感，方便药师为患者提供药物咨询服务。楼道、厕所要设置扶手，各种指示标志要清晰、明了、醒目，院内要绿化美化，提供必要的室外散步、呼吸新鲜空气的场所，还要留足供病人前来就医所需要的停车位，处处体现出医院对病人的关爱。

二是窗口服务规范。各医疗卫生单位所有窗口工作人员必须提前15分钟挂牌上岗，仪容仪表端正，着装规范，态度和蔼，语言文明，服务热情，耐心解释、答复病人或家属询问，不在接待病人时接打手机或闲谈说笑。今年底将在系统内评选出“十佳服务窗口”、“十佳服务明星”。

三是快捷服务，缩短病人等候时间。结合省卫生厅《关于开展门诊预约挂号服务的指导意见》，全面开展预约挂号工作。主要服务窗口要实行弹性排班制，在上午就诊高峰时段合理分流病人，方便患者就医。二级医院和有条件的一级医院要积极推行“一医一患一诊室”门诊服务模式。二级医院实行专家门诊“全日制”，要规定专家门诊平均就诊时间，确保诊疗质量。普通门诊选择部分诊室试行中午“连班制”，方便农村和外地患者就医。急诊抢救工作必须有主治医师以上人员指导或主持，急诊会诊10分钟内必须到位，急诊留观时间≤72小时。医技科室应做到随到随查，检验、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具结果时间≤30分钟，其他检查项目当日下午两点前出具检查报告单。要改进检验检查结果查询方式，有条件的医疗机构要提供手机短信、电话查询、网络查询等多种形式方便患者。即时办理出院结算手续。

四、重抓医疗纠纷防范，控减医疗安全事件发生

一是要健全医院投诉管理组织。各医院均要设立投诉管理办公室，明确专（兼)职人员负责，按照《医院投诉管理办法》（试行)要求做好接待工作，畅通投诉渠道，及时化解矛盾。二是要继续抓好医疗责任保险工作。所有医护人员和在岗乡村医生均要投保，单位参保率达100%。三是主动配合做好医患纠纷人民调解组织的调解，以防事态扩大升级。四是制定医患纠纷评析和责任追究制度。切实做到“三个不放过”：即问题未查清楚不放过，当事人未处理不放过，防范措施未落实不放过。五是加强医务人员语言和非语言沟通技巧培训。全体医务人员均须学会及时有效沟通的方式方法，最大限度地降低医患矛盾和医疗纠纷。对一些医疗风险较大的患者，还要进行医政风险（院医务科或医疗组)谈话，规范手术审批，避免一些不该发生的医疗纠纷的发生。

五、加强医疗机构执业监管，为提高医疗质量提供保障

一是加强医疗机构监督。严格执行《医疗机构管理条例》和《江苏省实施〈医疗机构管理条例〉办法》，严格医疗执业登记现场审查制度，严格遵守医疗机构基本标准，准确核定医疗机构诊疗科目，严格医疗机构类别核定，进一步规范医疗机构命名。依法规范医疗机构执业变更、校验等工作。认真落实卫生部《医疗机构校验管理办法（试行)》和《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法（试行)》，加强对医疗机构日常执业行为的监管，坚决依法查处违法违规行为。配合相关部门打击非法行医。坚决查处超范围执业、命名不规范等违法违规行为。

二是加强医疗技术准入和应用监管。认真贯彻卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，加强各类医疗技术应用的准入和日常监管。严格执行《医疗美容服务管理办法》，落实医学美容项目分级管理，做好机构、诊疗项目和人员准入管理工作。严格按照《江苏省血液净化技术管理规范（试行)》的要求，对血液净化技术实行准入管理，未经省卫生厅批准的单位，一律不得开展血液净化工作。

三是加强医护人员准入和执业行为监管。严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法律法规，依法严格把好医师资格考试和医师、护士执业注册关。加强对见习、实习、进修医师执业行为的管理。依据《医师外出会诊管理暂行规定》，规范医师会诊行为。认真组织开展医师和护士依法执业情况执法检查活动，及时依法查处无证执业、超范围执业等违法违规行为。

四是加强定期不定期检查。今年拟每季末进行一次医疗质量检查，检查内容涉及医院管理的各个方面，采取现场查看，查阅各种资料、簿册和记录，问卷调查，病人满意度测评等形式，全面客观地了解医院管理实际情况，进行有针对性现场指导。

医疗质量内涵建设是一个永恒的课题，永无止境。各级医疗机构一定要以对人民群众身体健康和生命安全高度责任的精神，把提供优质、高效的医疗服务作为头等大事来抓，转变观念，深化改革，探索创新，走内涵式发展之路，使医院在激烈的市场竞争中提高综合实力，不断满足人民群众日益增长的就医需求。

各医疗卫生单位具体实施方案应于3月25日前报医政科。

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