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关于印发台州市区创建国家卫生城市传染病防治工作方案的通知
来源:台州卫生网 更新:2013/7/18 字体:
台卫发〔2013〕104号
关于印发台州市区创建国家卫生城市传染病防治工作方案的通知
椒江区、黄岩区、路桥区卫生局,市直有关医疗卫生单位:
现将《台州市区创建国家卫生城市传染病防治工作方案》印发给你们,请认真贯彻执行。
   台州市卫生局
2013年6月28日
台州市区创建国家卫生城市
传染病防治工作方案
为全面推进我市医疗卫生机构创建国家卫生城市工作,确保医疗机构在创建国家卫生城市中各项指标任务顺利完成,根据《国家卫生城市考核标准》,结合我市实际,制定本工作方案。本方案实施范围以台州市区建成区为主。
一、工作目标及要求
1.认真贯彻落实《传染病防治法》,承担医疗机构的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作。
2.各医疗机构设有负责传染病管理的专门部门和人员,有健全的控制院内感染制度、疫情登记和报告制度,门诊日志齐全。二级以上综合医院设立感染性疾病科,其他医院设立传染病预检分诊点。
3.高度重视传染病防控工作,各项防控措施得到有效落实,近两年没有因防控措施不力导致甲、乙类传染病院内暴发流行。重大疾病控制按期完成国家规划要求。
4.实行传染病及突发公共卫生事件网络直报,疫情报告及时,处理规范。医疗机构法定传染病漏报率<2%。
5.国家免疫规划项目的预防接种实行免费;接种单位条件符合国家规定要求;预防接种规范,安全注射率100%。居住期限3个月以上流动人口儿童建卡、建证率达到95%;儿童国家免疫规划疫苗全程接种率达到95%。
6.医疗卫生机构产生的医疗废物统一由医疗废物集中处置单位处置,医源性污水的处理排放符合国家有关要求。
7.医疗机构临床用血100%来自无偿献血。
二、工作内容
根据不同管理要求,将医疗机构管理分成三类;第一类,县级以上医疗机构;第二类,社区卫生服务中心(中心乡镇卫生院)、民营医院;第三类,社区卫生服务站、个体诊所(门诊部)等。
(一)传染病防治
1.第一类医疗机构
(1)建立健全医院传染病管理组织体系,成立领导小组,建立组织机构,形成“职能科室、业务科室、医护人员”三级传染病防治网络。承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作。
(2)设有负责传染病管理的专门部门和人员,文件、人员配备、办公设备、经费预算、年度工作计划、工作记录和总结资料齐全;制定传染病登记报告管理制度,实施情况记录资料齐全;有健全的门诊日志和收集齐全的传染病报告卡,门诊日志各项目登记齐全、清楚,报告卡保管良好;设立感染性疾病科和预检分诊点,发热门诊、肠道门诊等设置应相对独立,合理布局,标识明确,流程合理,具有消毒隔离条件和必要的防护用品,日常各项登记、报表齐全。
(3)高度重视传染病医疗救治工作,成立医疗机构突发传染病疫情医疗救治工作领导小组和专家组。加强对突发重点传染病的业务培训和演练工作。加强对艾滋病、结核病、霍乱、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等培训,提高重大传染病监测敏感性。健全医院感染控制工作委员会和院内感染科,制定控制院内感染制度和传染病隔离消毒制度等,完善医院感染监测网络,协调做好本院医院感染自身监测和委托性抽样监测,监测资料完整,发现医院感染事件要及时报告。内科、儿科和其他非传染病病室不得收住传染病病人。
(4)加强对本院传染病报告工作管理,建立疫情网络直报检查和分析机制,定期分析本院报告的传染病疫情,并对院内疫情报告情况定期进行检查,资料齐全,法定传染病漏报率<2%。
(5)对设有产科的医疗机构或专科医疗机构,预防接种工作符合国家免疫规范,使用一次性注射器接种免疫规划疫苗同时按要求登记、回收、处理;有疫苗管理制度,疫苗领用、消耗帐册完整正确;有冷链管理制度,有冷链登记册,冷链测温记录完整、规范;规范使用《新生儿首针乙肝疫苗卡介苗接种登记卡》。
(6)医疗机构对临床用血必须进行核查,不得将不符合国家规定标准的血液用于临床,建立健全临床医师合理用血培训制度,着力提高临床医师科学、合理用血的水平。临床用血100%来自无偿献血,无有偿献血。
(7)医疗废物:医疗机构应建立医疗废物管理组织,完善管理制度;医疗废物暂存间设置规范,有清洗消毒设施。要组织有关人员进行相关法律及专业知识的培训;做好医疗废物的登记、分类收集、运送与暂存工作;做好医疗废物回收从业人员的健康保护并进行健康体检,配备必要的防护用品;建立医院污水处理设施,运行正常,医院污水的处理和排放应符合《医疗机构水污染物排放标准》。
2.第二类医疗机构
(1)建立健全本院(中心)传染病管理组织体系,成立领导小组,建立组织机构,承担社区、农村相应的传染病防治工作。
(2)设有负责传染病管理的专门部门和人员,文件、人员配备、办公设备、经费预算、年度工作计划、工作记录和总结资料齐全;制定传染病登记报告管理制度,实施情况记录资料齐全;有健全的门诊日志和收集齐全的传染病报告卡,门诊日志各项目登记齐全、清楚,报告卡保管良好;设立预检分诊点,开设肠道门诊,日常各项登记、报表齐全。
(3)健全医院感染控制工作,制定控制院内感染制度和传染病隔离消毒制度等,完善感染监测网络,协调做好本单位医院感染自身监测和委托性抽样监测,监测资料完整,发现医院感染事件要及时报告。
(4)加强对本院传染病报告工作管理,建立疫情网络直报检查和分析机制,定期分析本院报告的传染病疫情,并对院内疫情报告情况定期进行检查,资料齐全,法定传染病漏报率<2%。
(5)严格按照台州市预防接种规范化门诊的有关标准与工作要求组织实施预防接种工作,严格接种程序和操作规范,杜绝差错、事故发生。
(6)具备手术用血的第二类医疗单位对临床用血必须进行核查,不得将不符合国家规定标准的血液用于临床,建立健全临床医师合理用血培训制度,着力提高临床医师科学、合理用血的水平。临床用血100%来自无偿献血,无有偿献血。
(7)医疗废物:医疗机构应建立医疗废物管理组织,完善管理制度;组织有关人员进行相关法律及专业知识的培训;做好医疗废物的登记、分类收集、运送与暂存工作;做好医疗废物回收从业人员的健康保护并进行健康体检,配备必要的防护用品。
3.第三类医疗机构
(1)设有负责传染病管理的人员,制定传染病和突发公共卫生事件登记报告管理制度,实施情况记录资料齐全;有健全的门诊日志和收集齐全的传染病报告卡,门诊日志各项目登记齐全、清楚,传染病和突发公共卫生事件报告卡保管良好;建立预检分诊机制,对疑似传染病病人,在采取必要防护措施的条件下进行转诊。
(2)制定本单位控制院内感染制度和传染病隔离消毒制度等,好本单位医院感染的委托抽样监测工作,监测资料完整。
(3)加强对本院传染病报告工作管理,发现传染病疑似病人或确诊病人及时报告,资料齐全,法定传染病漏报率<2%。
(4)加强健康教育。每年参加1次以上健康教育相关培训,培训率达到90%以上。设有健康教育资料架,放置健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料,并及时更新补充。设置健康教育宣传栏,宣传栏不少于1个,每个宣传栏的面积不少于2平方米。每个机构每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。定期举办健康知识讲座,引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能,促进辖区内居民的身心健康。每两个月举办1次健康知识讲座。医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时,要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育;落实全面禁烟要求。
(5)医疗废物。完善管理制度;组织有关人员进行相关法律及专业知识的培训;做好医疗废物的登记、分类收集、运送工作。
三、实施步骤
(一)自查自纠阶段(2013年6月)
建立健全医疗机构创建国家卫生城市领导小组,制定实施方案,对照创建国家卫生城市相关指标和工作内容及台州市医疗机构创建国家卫生城市自查表要求(详见附件)积极开展自查自纠工作,落实专人负责着手做好本单位2011年以来三年台账资料的收集整理和建档工作。
(二)专项整治阶段(2013年7月-9月)
1.各医疗机构按工作任务和工作计划,倒排时间,全力推进,加快进度,确保完成阶段性工作目标。
2.市卫生局和三区卫生局将根据各单位创建国家卫生城市进度情况,对照创建国家卫生城市相关指标,组织相关人员逐一对每家单位创建工作进行督导检查。并于9月中旬组织一次模拟检查,检查结果及时予以通报。
3.各医疗单位根据督查发现的问题,梳理归类问题,限期整改达标,确保创建工作任务的完成。
4.各医疗机构完成2011年以来台账资料的收集整理和建档工作。
(三)迎接省级推荐性考核阶段(2013年10月-2014年3月)
各医疗机构根据实施方案,查漏补缺,开展迎检攻坚战,针对普遍存在的问题再次进行强化培训和指导,巩固创建成果,建立长效机制,全面提高医疗机构传染病防治整体水平,市卫生局拟在省级考核之前,组织一次模拟检查。各医疗机构要根据省级调研、暗访考核及市局检查中发现的问题及时整改,确保达到国家卫生城市标准要求。
(四)迎接国卫考核验收阶段(2014年4月-12月)
各单位定期查漏补缺,认真整改,全面整理各类台帐资料,着力抓好长效管理建设。各医疗机构要根据全国爱卫办在暗访、技术评估中发现的问题及时整改抓落实。市卫生局将组织进行一次模拟检查。针对发现的问题,指导督促各区和有关单位查漏补缺,巩固完善,全面备检,确保顺利通过国家卫生城市专家组的考核鉴定和验收。
五、工作要求
(一)加强组织领导。各医疗机构要成立创建国家卫生城市领导小组,确定专职工作人员,负责本单位创建国家卫生城市工作,确保创建国家卫生城市工作顺利开展。
(二)落实职责任务。各医疗机构要明确工作职责,全面落实好国家卫生城市创建目标任务,要建立条块结合、指标分解、任务到人、措施到位、责任明确的管理模式。
(三)完善长效管理机制。创卫工作具有反复性、动态性特点。要保持创卫工作常态化、规范化。要建立完善长效管理机制,保持长效态势,持之以恒地做好各项工作。
六、考核与评价
市卫生局将进行不定期督导检查,并将督导检查的情况进行通报。对工作开展良好的单位予以表扬;对不履行职责、不落实工作、走形式或整改不到位的单位要通报批评,限期整改。情节严重的,要追究相关单位、责任人员的责任。
附件:
台州市医疗机构创建国家卫生城市工作自查表
(第一类)
检查项目
检查要点
检查结果
传染病防治组织、突发公共卫生事件管理
1.成立医院传染病管理领导小组、传染病疫情医疗救治工作领导小组和专家组的相关文件。
1. 是2. 否
2.制定医疗机构突发公共卫生事件医疗救治应急预案。
1. 是2. 否
3.召开的传染病医疗救治相关工作会议(通知、讲话材料、会议纪要、会议小结等)。
1. 是2. 否
4.开展传染病医疗救治应急演练或培训。
1. 是2. 否
5.有关于二级以上综合性医疗机构感染性疾病科建设及发热门诊、肠道门诊的相关文件。
1. 是2. 否
6.有关于医疗机构传染病预检分诊点设置要求的相关文件。
1. 是2. 否
7.有关于疫情管理、门诊日志、出入院登记、检验科及影像科室登记等诊疗记录规范和管理的相关文件。
1. 是2. 否
8.建立或调整预防保健科(公共卫生科)、院感科等相关文件,人员配备一览表、办公设备清单和医院内经费预算。
1. 是2. 否
9.制定控制院内感染制度、传染病登记报告管理制度、传染病隔离消毒制度。
1. 是2. 否
10.预防保健科和院感科科室的年度工作计划、工作记录、总结资料。
1. 是2. 否
11.近三年门诊日志健全,各日志项目登记齐全、清楚;门诊日志登记与挂号符合率统计(按月、按年装订)。
1. 是2. 否
12.医院开设预检分诊点、肠道门诊、发热门诊的文件(预检分诊、发热门诊、肠道门诊检查详见附表)。
1. 是2. 否
13.对突发重点传染病进行培训和演练工作。
1. 是2. 否
14.对艾滋病、结核病、霍乱、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等定期开展培训。
1. 是2. 否
结核病防治
1.结核病定点医院建立院内结核病发现、登记、报告及院内转诊工作流程,预防保健科(或其他指定科室)有定期对相关科室检查记录。
1. 是2. 否
2.结核病定点医院设置结核病门诊和住院病房,按照上级有关政策为结核病患者和疑似患者提供免费的诊断与治疗服务。
1. 是2. 否
3.结核病定点医院按要求做好患者就诊登记、痰检登记及患者病案记录等,登记信息与专报网信息录入一致。
1. 是2. 否
4.结核病定点医院设立结核病药房(药品柜),有抗结核药品管理台账,药帐符合。
1. 是2. 否
5.结核病定点医院按要求开展痰涂片和痰培养检测,痰检质量考核合格。
1. 是2. 否
6.非结核病定点医院落实结核病疑似患者的报告和转诊工作,预防保健科(或其他指定科室)有定期对相关科室检查记录。
1. 是2. 否
7.各医疗机构对结核病患者及其家属进行健康教育。
1. 是2. 否
艾滋病防治
1.按要求为孕产妇、术前病人免费提供艾滋病筛查检测,每月10日前填报艾滋病抗体检测份数表;配合疾控部门对孕产妇、性病门诊就诊者等开展艾滋病哨点监测工作。
1. 是2. 否
2.规范设置VCT门诊,制定门诊工作制度和流程并粘贴上墙;由专人负责门诊工作,为求询者提供艾滋病咨询和检测服务;有咨询检测登记并按时上报。
1. 是2. 否
3.艾滋病诊治定点医院设置关怀治疗门诊,由专人负责艾滋病诊断和治疗工作,规范进行抗病毒治疗、药物毒副反应和机会性感染等处理,做好母婴传播咨询和阻断及定期随访监测等工作。
1. 是2. 否
4.美沙酮治疗门诊按要求配备医护人员负责治疗工作,定期对服务对象免费提供尿检、HIV、梅毒和丙肝抗体检测服务,每月按要求上报相关工作报表。
1. 是2. 否
5.建立艾滋病职业暴露领导小组和技术小组,制定应急预案;定期开展医务人员职业安全培训,做好医院感染控制、职业暴露防护、实验室生物安全防护等工作;发生职业暴露后及时、规范上报,并有效进行处置。
1. 是2. 否
6.按照《全国艾滋病检测工作规范》(2009年版)相关要求制定规章制度和工作流程,检测人员持证上岗,规范开展艾滋病检测,做好质量控制工作,按要求处置实验室废弃物。
1. 是2. 否
7.VCT门诊、美沙酮门诊、皮肤性病科、泌尿科等相关科室放置性病艾滋病宣传资料。
1. 是2. 否
医院感染管理和消毒隔离
1.医院感染管理组织机构健全,按照要求配备专(兼)职人员,负责医院感染管理工作。
1. 是2. 否
2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报。
1. 是2. 否
3.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标,并依据上级部门与医院感染的有关要求,制订工作实施计划并落实。
1. 是2. 否
4.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
1. 是2. 否
5.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施。有对上级主管检查中发现的问题,及时整改,并调整完善工作计划和内容。
1. 是2. 否
6.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。并有考核。
1. 是2. 否
7.无重大医院感染责任事件。
1. 是2. 否
8.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
1. 是2. 否
9.有医院监测计划,有目标性监测、全院综合性监测,监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
1. 是2. 否
10.有医院感染监测记录与分析报告,有失控原因、处理方法及影响程度分析,提出预防及改进措施。
1. 是2. 否
11.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划,并落实。有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。
1. 是2. 否
12.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估,并制定针对性的控制措施。
1. 是2. 否
13.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
1. 是2. 否
14.定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录。医务人员手卫生知识知晓率100%。
1. 是2. 否
15.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节,结合实际工作,制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
1. 是2. 否
16.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
1. 是2. 否
17.按要求上报医院感染暴发事件。
1. 是2. 否
18.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。
1. 是2. 否
19.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本,并进行演练,有医院感染暴发处置演练效果评价报告,对存在问题有改进措施。
1. 是2. 否
20.有抗菌药物合理使用的管理组织,有管理制度。
1. 是2. 否
21.有细菌耐药监测及预警机制,各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
1. 是2. 否
22.围术期抗菌药物的预防性使用规范。
1. 是2. 否
23.根据国家法规,结合医院的具体情况,制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。
1. 是2. 否
24.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。
1. 是2. 否
25.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求,有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
1. 是2. 否
26.有医院感染监测指标体系,按照《医院感染监测规范》(WS/T312-2009)。
1. 是2. 否
27.开展监测工作并记录,有监测信息收集与反馈渠道,保证信息质量,保存原始记录文件。
1. 是2. 否
28.医院感染管理组织定期(至少每季度)对监测信息进行分析讨论,有会议记录或简报,定期(至少每季度)发布医院感染监测信息,对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
1. 是2. 否
29.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。
1. 是2. 否
30.有指定专人负责上报医院感染监测信息,信息经过审核,保障真实、准确。
1. 是2. 否
31.主管部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析,促进医院感染感染管理水平不断提高。
1. 是2. 否
疫情报告管理
1.有年度工作计划、总结。
1. 是2. 否
2.网络直报用户申请回执(包括专病专报)。
1. 是2. 否
3.人员、设备配备清单。
1. 是2. 否
4.每月开展一次疫情报告质量及漏报情况检查,有方案、记录、总结,对不符合要求或出现漏报情况有整改措施资料。
1. 是2. 否
5.近三年月、年度疫情分析资料。
1. 是2. 否
6.每年开展一次以上院内疫情培训,有培训通知、签到、课件、小结、照片等资料。
1. 是2. 否
7.2011-2013年门诊日志、传染病疫情登记本、出入院登记、传染病疫情报告卡及突发公共卫生事件相关信息报告卡齐全,登记报符合率100%。
1. 是2. 否
8.2011—2013年预检分诊、发热门诊、肠道门诊登记本齐全且与报表数据相符。
1. 是2. 否
9.医疗机构法定传染病漏报率<2% 。(检查方法:从内科、儿科、皮肤科等门诊日志随意抽取10—20名传染病患者进行核对,注意门诊日志是否完整,连续)。
1. 是2. 否
免疫规划
1.接种点建设达到《台州市规范化预防接种门诊管理办法》的要求。
1. 是2. 否
2.接种人员接种后按要求记录接种信息,及时向辖区疾控机构报告乙肝等疫苗接种情况。
1. 是2. 否
3.规范使用《新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡》(即三联单)。
1. 是2. 否
4.接种人员持证上岗。
1. 是2. 否
5.建立冷链设施台账,含说明书、合格证、调拨单、维修、更新、报废等记录。
1. 是2. 否
6.出入库登记数及每月实际接种针次数一致。
1. 是2. 否
7.专人负责疫苗管理,使用统一的疫苗出入库流水帐本,领发及报废记录完整,出入库数、库存数与账面相符,每种疫苗必须将批号、效期和数量录入系统软件,使用后系统中疫苗信息应及时注销,做到库存、账面和系统,三项均统一。
1. 是2. 否
8.疫苗存放规范,有疫苗储存、运输温度记录,监测冷链设施应由专人管理,每天对冷库和冰箱应至少2次(上、下午各1次,间隔不小于6小时)进行温度监测,并及时记录。
1. 是2. 否
医疗废物污水处置
1.制定医疗废物管理制度,实行院长负责制,指定专门责任科室及专人负责,建立医疗废物处置工作流程和要求并上墙悬挂(包括:分类、收集、运送、暂存、交接登记、职业防护);制定发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案。
1. 是2. 否
2.对医务人员开展相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训,有计划、登记,为医疗废物处置工作人员配备必要的防护用品(如防护帽、可呼吸的面罩、防护眼镜、工作服(连衣裤、工业围裙、护腿、工业用靴、手套等)、开展健康体检和建立健康档案。
1. 是2. 否
3.医疗废物实行登记(包括来源、种类、重量或数量),有交接时间、处置方法和去向;医疗废物处置台账按规定保存3年、危险废物转移联单保存5年。
1. 是2. 否
4.按照类别分别置于专用包装容器内,专用包装容器和专用工具及车辆有警示标识、无破损、渗漏现象,收集的医疗废物48小时内交处置公司,院内无丢弃医疗废物、在非贮存地点倾倒、堆放或者将医疗废物混入其它废物和生活垃圾;传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物收集处置。
1. 是2. 否
5.暂存间选址合理,警示标识明显,有“五防”及安全防护措施;运送车辆使用后在指定地点及时清洗、消毒,贮存场所清运后及时清洗、消毒,消毒和清洗记录完整。
1. 是2. 否
6.有污水处理系统且系统运转正常,按规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物,进行严格消毒,达到消毒标准后排放;开展总余氯含量及微生物监测和评价。
1. 是2. 否
台州市医疗机构创建国家卫生城市工作自查表
(第二类)
检查项目
检查要点
检查结果
传染病防治
1.成立传染病管理领导小组、传染病疫情医疗救治工作领
 导小组和专家组的相关文件。
1. 是2. 否
2.是否制定突发公共卫生事件相关应急预案。
1. 是2. 否
3.开展传染病防治知识培训。
1. 是2. 否
4.有关于设立传染病预检分诊点设置要求的相关文件。
1. 是2. 否
5.有关于疫情管理、门诊日志、出入院登记、检验科及影
像科室登记等诊疗记录规范和管理的相关文件。
1. 是2. 否
6.建全传染病疫情管理等相关文件,人员配备一览表、办
公设备清单。
1. 是2. 否
7. 制定控制院内感染制度、传染病登记报告管理制度、传
染病隔离消毒制度等。
1. 是2. 否
8. 近三年门诊日志健全,各日志项目登记齐全、清楚;门
诊日志登记与挂号符合率统计(按月、按年装订)。
1. 是2. 否
9. 医院开设预检分诊点、肠道门诊、发热门诊的文件(预
检分诊、发热门诊、肠道门诊检查详见附表)。
1. 是2. 否
10. 对艾滋病、结核病、霍乱、传染性非典型肺炎、人感
 染高致病性禽流感等培训。
1. 是2. 否
11.落实结核病疑似患者的报告和转诊工作,预防保健科
(或其他指定科室)有定期对相关科室检查记录。
1. 是2. 否
12.规范做好辖区内肺结核患者居家治疗期间的督导管理。
1. 是2. 否
13.协助做好转诊、追踪辖区内肺结核或者疑似肺结核患
 者及有可疑症状的密切接触者。
1. 是2. 否
14.对辖区内居民开展结核病防治知识宣传,有活动资料
 和小结。
1. 是2. 否
15.美沙酮治疗门诊按要求配备医护人员负责治疗工作,
定期对服务对象免费提供尿检、HIV、梅毒和丙肝抗体
检测服务,每月按要求上报相关工作报表。
1. 是2. 否
16.协助区县疾控进行艾滋病高危人群干预。
1. 是2. 否
17.医院感染管理组织机构健全,按照要求配备专(兼)
 职人员,负责医院感染管理工作。
1. 是2. 否
18.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管
理目标,并依据上级部门与医院感染的有关要求,制
订工作实施计划并落实。
1. 是2. 否
19.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防
 与控制制度。
1. 是2. 否
20.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、
 培训大纲和培训内容。并有考核。
1. 是2. 否
21.无重大医院感染责任事件,医院感染管理专职人员和
 监测设施配备符合要求。
1. 是2. 否
22.有医院监测计划,有目标性监测、全院综合性监测,
监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
有医院感染监测记录与分析报告,有失控原因、处理
方法及影响程度分析,提出预防及改进措施。
1. 是2. 否
23.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评
 估,并制定针对性的控制措施。
1. 是2. 否
24.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等
 符合《医务人员手卫生规范》要求。
1. 是2. 否
25.定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录。医务
 人员手卫生知识知晓率100%。
1. 是2. 否
26.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
1. 是2. 否
27.按要求上报医院感染暴发事件。
1. 是2. 否
28.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率
 达100%。
1. 是2. 否
29.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点
人员情况制定各类演练的脚本,并进行演练,有医院
感染暴发处置演练效果评价报告,对存在问题有改进
措施。
1. 是2. 否
30.有抗菌药物合理使用的管理组织,有管理制度。
1. 是2. 否
31.根据国家法规,结合医院的具体情况,制定全院和不
 同部门的消毒与隔离制度。
1. 是2. 否
32.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。
1. 是2. 否
33.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的
 要求,有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
1. 是2. 否
34.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息;有
年度工作计划、总结;网络直报用户申请回执(包括
专病专报);人员、设备配备符合要求。
1. 是2. 否
35.每季度开展一次疫情报告质量及漏报情况检查,有方
案、记录、总结,对不符合要求或出现漏报情况有整
改措施资料。
1. 是2. 否
36.近三年季、年度疫情分析资料。
1. 是2. 否
37.每年开展一次以上院内疫情培训,有培训资料。
1. 是2. 否
38.2011-2013年门诊日志、传染病登记本、出入院登记、
 传染病疫情报告卡。
1. 是2. 否
39.2011—2013年预检分诊、肠道门诊登记本且与报表相
 符。
1. 是2. 否
40.医疗机构法定传染病漏报率<2% 。(检查方法:从内
科、儿科、皮肤科等门诊日志随意抽取10—20名传染
病患者进行核对,注意门诊日志是否完整,连续)。
1. 是2. 否
41.国家免疫规划政策、疫苗接种的程序、疫苗安全注射
制度、预防接种须知、疫苗可预防疾病及危害、接种
门诊服务周期公示醒目。
1. 是2. 否
42.第一类疫苗公示信息、第二疫苗公示信息(包括疫苗
种类、接种程序、接种方法、禁忌症、注意事项、不
良反应)。
1. 是2. 否
43.儿童接种登记册、疑似预防接种异常反应监测登记表、
疑似预防接种异常反应报告卡、疑似严重预防接种异
常反应个案调查表、疑似预防异常反应处置记录表、
疑似预防异常反应处置随访记录表登记齐全;疑似预
防接种异常反应监测月报齐全。
1. 是2. 否
44.生物制品管理制度上墙;有预防接种反应和事故处理
制度;疫苗冷链管理制度齐全,冷链设备完好,运转
正常。
1. 是2. 否
45.浙江省生物制品出入库(领发)、浙江省第一类疫苗报
 废审批表登记齐全。
1. 是2. 否
46.建立冷链设施台账,含说明书、合格证、维修、更新、
 报废等记录。
1. 是2. 否
47.疫苗出入库登记数及每月实际接种针次数一致。专人
负责疫苗管理,使用统一的疫苗出入库流水帐本,领
发及报废记录完整,出入库数、库存数与账面相符,
每种疫苗必须将批号、效期和数量录入系统软件,使
用后系统中疫苗信息应及时注销,做到库存、账面和
系统,三项均统一。
1. 是2. 否
48.存放规范,有疫苗储存、运输温度监测冷链设施应由
专人管理,每天对冷库和冰箱应至少2次(上、下午
各1次,间隔不小于6小时)进行温度监测,并及时
记录。
1. 是2. 否
49.安全注射后要签全名,使用一次性注射器接种免疫规
 划疫苗按要求登记、回收、处理。
1. 是2. 否
50.国家免疫规划项目的预防接种实行免费;儿童国家免
 疫规划疫苗全程接种率达到95%以上。
1. 是2. 否
51.本地儿童建卡率、建证率达到98%以上,流动人口儿童
 建卡率、建证率达到95%以上。
1. 是2. 否
52.建立完善流动儿童管理机制,每个接种单位每月1次
收集流动儿童变迁信息,每季至少1次开展流动人口
预防接种入户调查,对流动儿童开展查漏补种工作。
1. 是2. 否
53.疫苗及一次性注射器损耗系数指标符合国家规范。
1. 是2. 否
54.应对所有接种对象实施第一类、第二类所有疫苗书面
预约通知和预防接种知情同意书面告知(第一类疫苗
一次性告知,第二类疫苗每次告知)。
1. 是2. 否
55.协助教育部门对新入托入学儿童查验接种证,托幼机
构、小学查验率达到100%;查验后儿童建证率达到
100%;儿童补种后接种率≥98%。
1. 是2. 否
医疗废物污水处置
1.制定医疗废物管理制度,实行院长负责制,指定专门责
任科室及专人负责,建立医疗废物处置工作流程和要求
并上墙悬挂(包括:分类、收集、运送、暂存、交接登
记、职业防护);制定发生医疗废物流失、泄露、扩散
和意外事故应急预案。
1. 是2. 否
2.对医务人员开展相关法律和专业技术、安全防护以及紧
急处理等知识培训,有计划、登记,为医疗废物处置工
作人员配备必要的防护用品(如防护帽、可呼吸的面罩、
防护眼镜、工作服(连衣裤、工业围裙、护腿、工业用
靴、手套等)、开展健康体检和建立健康档案。
1. 是2. 否
3.医疗废物实行登记(包括来源、种类、重量或数量),
有交接时间、处置方法和去向;医疗废物处置台账按规
定保存3年、危险废物转移联单保存5年。
1. 是2. 否
4.按照类别分别置于专用包装容器内,专用包装容器和专
用工具及车辆有警示标识、无破损、渗漏现象,收集的
医疗废物48小时内交处置公司,院内无丢弃医疗废物、
在非贮存地点倾倒、堆放或者将医疗废物混入其它废物
和生活垃圾;传染病病人或疑似传染病病人产生的生活
垃圾按医疗废物收集处置。
1. 是2. 否
5.暂存间选址合理,警示标识明显,有“五防”及安全防
护措施;运送车辆使用后在指定地点及时清洗、消毒,
贮存场所清运后及时清洗、消毒,消毒和清洗记录完整。
1. 是2. 否
6.有污水处理系统且系统运转正常,按规定对污水、传染
病病人或者疑似传染病病人的排泄物,进行严格消毒,
达到消毒标准后排放;开展总余氯含量及微生物监测和
评价。
1. 是2. 否
台州市医疗机构创建国家卫生城市工作自查表
(第三类)
检查项目
检查要点
检查结果
传染病防治
1.开展传染病防治知识培训。
1. 是2. 否
2.有人员负责传染病疫情管理。
1. 是2. 否
2.制定控制院内感染制度、传染病登记报告管理制度、传染病隔离消毒制度等。
1. 是2. 否
3.有对疑似传染病病人或确诊病人进行上报、转诊制度。
1. 是2. 否
4.近三年门诊日志健全,各日志项目登记齐全、清楚;门诊日志登记与挂号符合率统计(按月、按年装订)。
1. 是2. 否
5.按照要求配备专(兼)职人员,负责医院感染管理工作。
1. 是2. 否
6.有院内医院感染的预防与控制和传染病消毒隔离制度。
1. 是2. 否
7.有组织对本单位人员进行传染病防治相关知识学习,有学习记录。
1. 是2. 否
8.协助做好辖区内肺结核患者居家治疗期间的督导管理。
1. 是2. 否
9.协助做好转诊、追踪辖区内肺结核或者疑似肺结核患者及有可疑症状的密切接触者。
1. 是2. 否
10.协助做好对辖区内居民开展结核病防治知识宣传。
1. 是2. 否
11.有医院感染监测记录与分析报告。
1. 是2. 否
12.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。
1. 是2. 否
13.定期开展手卫生知识与技能的培训,并有记录。医务人员手卫生知识知晓率100%。
1. 是2. 否
14.按要求上报医院感染暴发事件。
1. 是2. 否
15.有抗菌药物合理使用的管理组织,有管理制度。
1. 是2. 否
16.医疗器械灭菌符合规范与标准的要求,有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
1. 是2. 否
17.有门诊日志、传染病登记本、传染病疫情报告卡。
1. 是2. 否
18.法定传染病漏报率<2% 。(检查方法:从门诊日志随意抽取10—5名传染病患者(疑似患者)进行核对,注意门诊日志是否完整,连续)。
1. 是2. 否
健康教育
1.参加业务培训:医务人员每年参加1次以上健康教育相关培训,培训率达到90%以上。
1. 是2. 否
2.提供健康教育资料:有健康教育资料架,放置健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。每年提供不少于12种内容的印刷资料,并及时更新补充。
1. 是2. 否
3.设置健康教育宣传栏:宣传栏不少于1个,每个宣传栏的面积不少于2平方米。至少每2个月更换1次健康教育宣传栏内容。
1. 是2. 否
4.举办健康教育讲座:定期举办健康知识讲座,引导居民学习和掌握健康知识和必要的健康技能,促进辖区内居民的身心健康。每两个月举办1次健康知识讲座。
1. 是2. 否
5.开展个体化健康教育:医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时,要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。
1. 是2. 否
6.开展控烟工作:落实全面禁烟要求。
1. 是2. 否
医疗废物污水处置
1.制定医疗废物管理制度,实行院长负责制,指定专门责任科室及专人负责,建立医疗废物处置工作流程和要求并上墙悬挂(包括:分类、收集、运送、暂存、交接登记、职业防护);制定发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急预案。
1. 是2. 否
2.对医务人员开展相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训,有计划、登记,为医疗废物处置工作人员配备必要的防护用品(如防护帽、可呼吸的面罩、防护眼镜、工作服(连衣裤、工业围裙、护腿、工业用靴、手套等)、开展健康体检和建立健康档案。
1. 是2. 否
3.医疗废物实行登记(包括来源、种类、重量或数量),有交接时间、处置方法和去向;医疗废物处置台账按规定保存3年、危险废物转移联单保存5年。
1. 是2. 否
4.按照类别分别置于专用包装容器内,专用包装容器和专用工具及车辆有警示标识、无破损、渗漏现象,收集的医疗废物48小时内交处置公司,院内无丢弃医疗废物、在非贮存地点倾倒、堆放或者将医疗废物混入其它废物和生活垃圾;传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾按医疗废物收集处置。
1. 是2. 否
5.暂存间选址合理,警示标识明显,有“五防”及安全防护措施;运送车辆使用后在指定地点及时清洗、消毒,贮存场所清运后及时清洗、消毒,消毒和清洗记录完整。
1. 是2. 否
6.有污水处理系统且系统运转正常,按规定对污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物,进行严格消毒,达到消毒标准后排放;开展总余氯含量及微生物监测和评价。
1. 是2. 否
  台州市卫生局办公室2013年6月28日印发
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