蒲江县卫生网:四川省护士执业注册申请审核表(范本)

填报日期： ××××年 ××月××日

1、现聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称	蒲江县××××医院
行政区划	四川省成都市蒲江县（市、区)
邮政编码	611630	单位电话	××××

2、申请人情况

照片	姓名	张××	性别	女	民族	汉
出生日期	年月	身份证号
护士执业证书
发证机关		编号
专业技术资格证书
发证机关		编号
主要工作经历： ××××年××月——××××年××月蒲江县××××医院工作。

3、申请人签名张××

4、审核意见

工作单位审核意见：合格□ 不合格□ 单位法人签字（盖章)	县（市、区)卫生局意见：合格□ 不合格□ 签字（盖章)
市、州卫生局意见：合格□ 不合格□ 签字（盖章)	省卫生厅意见：合格□ 不合格□ 签字（盖章)

护士执业注册

申请审核表

中华人民共和国卫生部制

填表说明

1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。

3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。

4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。

7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其他。

8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士执业注册申请审核表

填报日期：年月日

1．申请人情况

贴照片	姓名	张××	性别	女	民族	汉
出生日期	×× 年 ×× 月 ×× 日	国籍
身份证号	××××××××××××××××
通过护士执业资格考试时间	×× 年	考试成绩
毕业学校	××××
所学专业	××××	学位		学历
毕业时间	年月日	学制		健康状况
专业学习经历 ××××年××月——××××年××月在××××学习。

2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称	蒲江县××××医院
单位登记号	××××××××××××××××
行政区划	××省(自治区/直辖市) ×× 地区(市) ××县（区)
邮政编码	611630	单位电话

3．是否首次注册 是□ 否□

4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情

现技术职称	××	现工作科室	××
职务	××	工作类别	××
参加工作时间	××年 ×× 月 ×× 日
工作经历 ××××年××月——××××年××月在××××工作。

5．申请人签名张××

6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写)

工作单位意见：同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者)签字	单位盖章
填写日期年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写)

准予注册□ 护士执业证书编号：

不准予注册□ 不准予注册理由：

注册机关盖章

填写日期年月日

四川省护士执业注册申请审核表