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卫生行政许可项目变更申请表(范本)
来源:蒲江县卫生局 更新:2013/7/22 字体:
蒲江县卫生局
卫生许可申办项目变更登记申请表
卫生行政许可类别1、餐饮服务许可2、公共场所卫生许可3、供水单位卫生许可
单位名称  蒲江县XX旅店 原许可证号   川卫证字(2010)第51013100XX   
单位地址   蒲江县XXXX    
 
变更内容:
1、变更单位名称  蒲江县XX旅店  更换为蒲江县XXXX旅店  
2、变更法定代表人/业主  XX 更换为  XX
3、变更生产经营地址  蒲江县XXXX更换为蒲江县XXXXX(实际经营地址未变)
4、变更许可范围     旅店、理发店  更换为  旅店 
 
 
申请单位  蒲江县XX旅店 (盖章)   申请人  XX 
申请日期 XXXX   XX  XX     联系电话 135XXXXXXXX
收到申请表日期
 
    
 
卫生监督员签名     
 
审核意见
 
 
 
卫生监督员签名   
 
县卫生监督机构意见
 
(公章)
 
 
备注:
已领取变更后的卫生许可证   许可证编号   
发证日期      签收人     
 
 
注:1、所申办项目变更登记应提交的资料见县政务服务中心卫生局窗口《各专业卫生许可证申请办理审批指南》。
2、填写时要用毛笔或钢笔,文字简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。
咨询电话:88228205
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