卫生许可证复验申请表
申请复验单位（盖章)蒲江县XX宾馆 负责人 张XX
申请单位地址 蒲江县XX镇XX段XXX号 电 话 885XXXXX
复 验 类 别 公共场所 卫生许可证号川卫证字（2008)第510131XXXXXX号
复验年限内接受监督 2 次；接受监测（检验) 2 次
应体检从业人员数 12 名，实体检从业人员 12 名，体检不合格应
调离人数 0名，已调离原岗位人数 0 名
卫生设施增减及运转情况： 卫生设施近期未增减，运转良好。
新、改、扩建项目（有、无) 无 ；新、改、扩建项目的内容：无
以上由申请单位填写
申请复验单位将该申请表一式两份连同各次监测（检验)报告、从业人
员名单和预防性健康检查和卫生知识培训合格证明一并交卫生监督机构。
| 现场卫生审查意见： 卫生监督员： 年 月 日 |
| 卫生监督机构审核意见： 复核： 年 月 日 审核： 年 月 日 （公章) |
本申请表一式两份，填写情况不得更改。
