专家感悟?医改进展

“博弈” 刚刚开始

——谈卫生、医保和财政三者的博弈

  新医改三年试点已近尾声，“全民医保”要算是一项最突出的成就。目前，95%的全国覆盖率也已基本实现。然而，筹钱容易花钱难——医保资源该如何分配才能真正地产生效力？事实上，杯水车薪是人们对医保的普遍感受，国家的补助标准不断提高，但在昂贵的医疗费用面前，个人负担仍然不算小。
  倘若医疗成本不断攀升，医保所带来的福利无疑将会被稀释，现北京近期所执行的医保支付制度定额付费，医保机构按不同的病种分组设置定额封顶线，医疗行为会被约束在线内。而上海，是以控费为目标的总额预付制。
  细数两地的医保支付改革，表面上均冲着定额付费而来，实则却选择了两条不同的路径，总额预付制锁定了医保对医院的支付上限，有效控制医保基金放量增长的风险。按病种分组付费是以临床路径为依托，促进临床诊疗行为的规范化、合理化，使医生的随意性和自主性行为降至最低，两者一粗一细，分别呼应着人社部一直倡导的两大支付改革方向。
  总体观之，定额付费是一个最简单的初衷，就是增加医保费用开支的可监控性和可预测性——哪家医院成本控制得好，得到的好处就多。而总额预付下，医保所承担的医疗风险几乎完全转嫁给了医院和医生。当医院通过费用管控和效率提升仍然不足以弥补费用风险的增加，则不可避免地会产生分解住院、推诿病人等行为动机。
  哈密地区的医保总额预付方式已实行了两个多月，总的情况如何呢？就像前面所说的各家医院都出现了亏损，也出现了很多推诿病人的事，如何解决好现在的矛盾呢？这就要求医保部门及医院好好深思，认真地去研究解决矛盾的办法。我们现在各家医院要做的就是保持足够的耐心，毕竟医保、医院的博弈才刚刚开始，但这种博弈必须在不损害任何一方利益的前提下，使患者的福利得到明显提升，另外控制医疗费用始终不能忘记的主题是，要同时设立供需双方适当的制约机制并匹配运用。卫生、医保和财政三者赛跑，应该保持相对的速度和距离。

（南惠卿)

[编发：马学文]