阜康市中心卫生院考核标准(卫生院医院管理年评价指标)
(讨论稿)
检查内容 | 考核内容 | 评分标准 | 实得分 | |
九 运 街 | 滋 泥 泉 子 | |||
1、疾病预防控制工作(10分) | 防病工作考核标准 | 以疾病预防控制检查结果为依据,按比例核分 | ||
2、妇幼保健工作(10分) | 妇幼保健工作考核标准 | 以妇幼保健工作检查结果为依据,按比例核分 | ||
3、合作医疗工作(10分) | 合作医疗工作考核标准 | 以合作医疗工作考核结果为依据,按比例核分 | ||
4、组织管理与依法执业(12分) | 4.1行政、业务政治思想等工作领导分工明确,有长远发展规划、年度计划、院长任期三年规划和医护人员培训进修计划,将中医中药工作纳入本院发展规划 | |||
4.2结合医院实际制定切实可行的规章制度,必备制度齐全,汇编成册,适时更新,包括医院工作制度、首诊负责制度、医师查房制度、护理制度、人事制度、财务制度、人员岗位责任制度、医院感染管理制度、病历书写规范与管理制度、交接办制度、继续医学教育管理制度、疑难病人讨论制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、转诊制度、查对制度等;各项技术操作规程齐全;卫生重点工作由医院主要领导亲自负责,分工明确,按期落实到位;有健全的会议制度并落实到位 | 查阅制度目录,了解制度是否齐全,重要制度缺一项扣0.5分,未汇编成册扣1分;听情况介绍,查制度落实情况,抽查工作人员对制度的掌握,一人未掌握扣0.5分;查看各项重点工作的安排落实情况,未安排落实扣1分;查阅会议记录,会议形成的决议是否组织安排落实,有一项决议未落实扣1分 | |||
4.3严格执行《执业医师法》、《乡村医生管理条例》、《母婴保健法》、《传染病防治法》、《处方管理办法》、《医疗广告管理办法》等法律、法规;医疗机构执业许可证是否明示,定期校验,按核准科目执业,及时办理相应变更手续,严禁科室出租、承包与企业合作;医务人员是否按规定办理注册、变更手续,医务人员按核准执业范围执业,未取得执业助理医师证书及护士上岗证的人员不得单独执业,或者出具医学证明,从业人员挂牌上岗 | 问卷考核或现场提问医务人员的掌握情况,一人不及格扣1分;现场查看,超诊疗科目一项扣1分,未按时校验扣0.5分,未变更扣0.5分;查阅医院合同及相关资料,有出租、承包科室扣2分;查看人员花名册、处方、病历、科室值班表等,使用一名非卫生技术人员扣2分,一人示按时办理相关手续扣1分 |
检查内容 | 考核内容 | 评分标准 | 实得分 | |
九 运 街 | 滋 泥 泉 子 | |||
4.4成立医疗质量纠纷管理小组,正确接待处理医疗纠纷,建立医疗差错登记本,制定医疗纠纷责任追究制,杜绝医疗事故的发生,控制医疗纠纷投诉的发生,对发生的医疗事故及时上报,并总结经验,有效预防医疗事故的发生 | 无管理小组扣1分,有纠纷投诉而无记录、无讨论及处理结果记录的发现一例扣1分;对医疗事故未定期分析扣1分,未及时上报扣1分,发生一起医疗事故扣2分 | |||
5、护理部门(13分) | 5.1护理工作实行院长领导下的护士长负责制,护理各项制度及工作制度健全,如查对制度、交接班制度、消毒隔离制度、分级护理制度、抢救室工作制度、差错事故登记报告制度、护理质量管理制度、给药制度等;制定护理年度计划,有半年及年终总结,护理工作有检查、有评估、有改进措施,各项资料登记齐全,有护理业务查房,强化“三基三严”培训考核,各项消毒登记、差错事故登记、护理文书记录齐全,如体温单、住院单、一般护理记录、危重患者记录、手术护理记录等 | 制度缺一项扣1分,随机抽查护理人员核心制度的掌握情况,一人不熟练扣1分;护理工作计划完成率低于85%,每降低一个百分点扣0.5分;抽查各项资料的记录,缺一项扣1分,抽查护理文书40份,有一份纪录不全或不规范扣0.5分,查有无“三基三严”训练记录,无试卷或原始资料扣1分,抽取1名护士考护理技术操作,60分合格,不合格扣2分 | ||
5.2护理文书各项内容记录完成、规范,认真填写各种表格,各项记录无涂改;执行医嘱时正确签署执行日期、时间、姓名、粘贴单排列整齐,位置准确;手术记录中应有术前、术后物品清点记录,对围产期手术患者危重患者护理记录及时准确;各类药品管理规范,分类放置、标识统一醒目、特殊药品存放符合要求,急救药品齐全,定位摆放整齐,完好率达100% | 查阅护理记录单、体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录等,有一项不符合要求扣0.5分;药品管理一项不符合要求扣0.5分,急救药品不全扣2分,有过期药品扣1分,急救药品与其他药品混放扣1分 | |||
5.3严格执行消毒隔离制度:治疗室清洁区、污染区分区明确,有流动水洗手设施,清洁与污染物品分开放置;一人一针一管一带执行率100%;体温表浸泡消毒、液面盖过体温表,盒上表明更换日期;无菌药品有专柜,有灭菌日期;废弃的针头、刀片等锐器须弃置于专用利器盒内,进行初步消毒;氧气湿化瓶及连接皮管每周消毒一次;各类消毒登记内容齐全;医疗废物分类存放,专人管理 | 医疗废物的分类收集、消毒毁形、暂时存在和处理符合要求,随机抽查,有一项不达标扣0.5分 |
检查内容 | 考核内容 | 评分标准 | 实得分 | |
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5.4注射室质量管理:室内清洁,治疗盘、桌面清洁;无菌物品按规定存放,标签醒目,字迹清楚;物品无积压、无过期变质;认真执行“三查七对”;青霉素皮试液时间不超过4小时;抽取的药液、开启的静脉输入液体必须注明开启时间,超过2小时不得使用;启封、抽吸的溶液超过24小时不得使用,注明开启时间;非一次性盛放碘酒、酒精等皮试消毒剂容器每周灭菌2次,持物钳干性存放,消毒符合规范。无菌物品、贮槽、敷料缸等经打开,24小时内使用 | 随机抽查,有一项不达标扣0.5分 | |||
5.5手术室质量管理:手术制度健全,有意外事件应急预案,急救药品齐全;严格执行门关、鞋关、更衣关;严格无菌区、清洁区、污染区,三区划分明确,标志明确,符合功能流程;手术器械、仪器、物品齐全,并达到消毒灭菌要求,保证使用。 供应室质量管理:布局合理,严格划分污染区、清洁区,无菌路线不逆行;有岗位责任制,提供的灭菌物品标识齐全,无过期药品,存放符合要求;高压蒸气灭菌使用物理或化学指示剂检测记录 | 手术器具及物品须一人一用一灭菌,使用有效期内、标识齐全的无菌包,现场抽查,一项未达标扣0.5分。随机抽查灭菌物品,有一项不符合标准扣0.5分 | |||
6、门诊 (9分) | 门诊布局合理,科室标识规范醒目,各诊室有流动水洗手设施,有必备诊疗用品,有痰盂,有禁烟标识,有医师岗位责任制、首诊负责制等相关制度,室内卫生整洁,物品摆放整齐;有就诊流程示意图,有药品价格及服务项目收费公示栏,各科室有门诊病人登记日志,工作人员穿工作服,挂牌上岗;门诊处方质量管理:书写规范,内容完整;处方质量门诊合格率≥98% | 实地查看,有一处不符合要求扣0.5分,有制度未落实扣1分;公开收费标准便于适时更新,与实际相符,随机抽查,有一项不符合扣0.5分,门诊日志登记内容不全、不规范发现一处扣0.5分;抽查50张处方,有一项不符合要求扣0.5分;随机抽查10份病历,有一项不符合要求扣0.5分,用医学术语直接当主诉扣0.5分 |
检查内容 | 考核内容 | 评分标准 | 实得分 | |
九 运 街 | 滋 泥 泉 子 | |||
7、医技科室(5分) | 科室管理制度健全,并落实到位,有差错事故登记本,3000元以上设备有档案,建立设备卡帐;各种仪器证照齐全,有操作规程,新仪器在使用前必须进行全面检测,合格后方可用于临床分析,指定专人管理,5000元以上设备有运行记录,有保养维护记录,淘汰不合格的设备与试剂,恒温仪器每日有温度记录;各种仪器使用率、完好率≥90%,B超检查阳性率≥30%,X光机(200mA)以上检查阳性率≥50%,X光机摄片甲级率≥30%,废片率≤5%;检验报告及医学诊断报告书写项目齐全,字迹端正,诊断用语规范;放射科技术要求:胃肠钡餐检查、透视拍片符合要求;医学影像检查要为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件;诊断符合率(与手术对照)定位诊断符合率≥80% | 每缺一项扣0.5分,随机抽查恒温箱记录,一台仪器无记录扣0.5分,查新仪器检查合格记录,一台仪器无记录扣0.5分 | ||
8、药剂科管理(5分) | 药房有工作人员岗位责任制,各项工作制度、操作规程齐全,有事故差错登记本,药库整洁,物品摆放整齐,有标签,有限期药品一览表,在醒目处张贴;药品做到分类存放,并注意避光防潮,通风,防鼠,危险性药品注意安全,单独存放,无假药、劣药、过期药品;药剂人员能熟练掌握常用药品用法等,能正确识别药品外包装上的各种标识,《药品处方集》医务人员人手一册;药库管理做到采购、管帐、管物人员分开,库存药品帐物相符,入库有验收记录,出库药品手续齐全,报损药品率≤0.4%,药库、药房定期盘存(全年不少于两次),组织学习《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规;坚持抗菌药物分级使用;加强处方审核,对规定必须做皮试的药物处方需有医师注明,核查处方书写是否规范,对超剂量使用芗是否注明原因并再次签名;麻醉药品、第一类精神药品管理及处方开具按要求执行,麻醉药品做到“五专”管理 | 缺一项制度扣0.5分,提问工作人员对制度、职责掌握情况,一人不知扣0.5分,事故差错登记本记录不规范扣0.5分;查看药品摆放不符合标准,药剂人员未能熟练找到所需药品,扣0.5分;查看各项法律法规及相应文件齐全,并有学习记录,缺一项扣0.5分,抽查10份住院病历,检查用药是否合理,包括:用药适应症是否明确、应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁忌、是否重复用药,具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定,有违反扣2分,1份病历不合格扣1分;抽查100张处方,抗菌药物使用率≤50%,无滥用激素 | ||
9、病房管理及急诊能力建设(10分) | 9.1各项规章制度齐全,并落实到位建立病案管理制度,有专人或兼职人员负责;氧气湿化瓶、引流瓶等消毒符合率≤7%;无菌手术切口感染率≤1%、病床使用率≥60%、病床周转次数≥32次、平均住院日≤7天、住院病案甲级率≥80%、麻醉死亡率≤0.2%、抢救物品完好率达到100%、住院病人尤其是手术病人验血血型必须达到100% |
检查内容 | 考核内容 | 评分标准 | 实得分 | ||||
九 运 街 | 滋 泥 泉 子 | ||||||
9.2加强产科和急诊救治的能力建设,做到专业设置,人员配备合理,急诊值班医师必须是具备执业资格人员,抢救设备设施齐全、完好,产科和急诊救治人员相对固定,值班医师胜任急诊抢救工作。提高高危孕妇和急危重症患者抢救成功率。急诊抢救病人到医院后必须5分钟内开展抢救工作,急救医务人员、急救物品5分钟内到位 | 一项未达标扣0.5分;急诊室必备的急救设备(氧气瓶、洗胃机、吸引器等)及急救药品配备完好率为100%,一项未达到标准扣1分;院内急危重患者抢救成功率≥75%,每低5%扣0.2分 | ||||||
10、创建平安医院,优化执业环境(5分) | 开展安全教育工作,树立安全意识,每季度不少于2次安全检查,包括医疗安全、食品卫生安全、消防安全、用电安全、设备安全、治安防范检查,制定医疗纠纷处理机制,对安全重点岗位工作人员加强培训,建立医疗事故、重大医疗过失行为上报制度,建立医疗事故、纠纷应急处理预案及突发公共卫生事件应急预案,确保医院正常医疗秩序,定期召开安全会议,及时发现问题,制定整改措施;诊疗场所整洁,院容院貌清洁卫生,卫生间干净、清洁、无味、防漏,方便老年人、残疾人使用 | 查看记录,提问医务人员对安全知晓率;查看安全设施,缺一项或一项设施存在安全隐患扣1分 | |||||
11、增进医患沟通,构建和谐的医患关系(5分) | 自觉维护病人的权利,充分尊重病人的知情权和选择权,服务态度良好,服务用语规范,符合《自治区医疗服务文明规范用语》的规定,杜绝生、冷、硬、顶、推现象;建立医患沟通制度,增强医患感情交流,规范医患沟通内容、形式,交流用语通俗、易懂,增强沟通效果;完善患者投诉处理制度,公布投诉电话、信箱,及时受理、处置患者投诉,采取多种方式收集患者意见,及时改进工作,定期收集病人对卫生院的服务意见,并及时改进,有满意度调查表;加强医院文化建设,强高忠诚的服务精神和服务文化 | 核查住院患者病历,是否有知情同意签字,缺一项扣0.5分;复印出院病历或现场问卷调查,满意度低于90%扣1分,低于85%扣3分;走访患者,至少走访3名少数民族患者,了解护理人员为患者提供科学的饮食、起居、用药指导,视情况扣分;查看投诉箱开启记录及意见处理登记,一件未及时处理扣1分;提问医院工作人员“八荣八耻”、“医务人员十不准”内容掌握情况,一人不知扣0.5分 | |||||
12、财务管理(6分) | 财务管理考核标准 | 以财政考核结果为据,按比例核分 |