个人

基本

情况

姓  名

性 别

出生年月

身份证号码

现工作单位

单位电话

个人电话

考试级别

考试专业

考试通过年份

遗失声明内容时间

                       签名：

                                                年  月  日

材料审核意见

序号

材料名称

份数

备  注

市州卫生局预审

省卫生厅复核

1

登载遗失声明的报刊原件及复印件

各1份

复印件签

署意见

2

卫生专业技术资格考试登记表复印件

1份

复印件签

署意见

3

近期二寸免冠同底（与《卫生专业技术资格考试登记表》所贴照片同底)彩色照片

1张

装袋并注明单位、姓名

所在单位意见

   情况属实，同意该同志申请补发证书。

经办人：

年  月  日

（章)

市州

卫生

局人

事（政

工)科

意见

   情况属实，同意该同志申请补发证书。

经办人：

年  月  日

（章)

省卫生厅职改办审查意见

  情况属实，同意该同志申请补发证书。

经办人：

年  月  日

 （章)

补发证书日期

补发

证书

编号