雅安市人民政府办公室
关于印发《雅安市2014年新型农村合作医疗
统一补偿方案高级职称考试网》的通知
各县（区)人民政府：
《雅安市2014年新型农村合作医疗统一补偿方案》已经市政府第31次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
雅安市人民政府办公室
2013年11月27日
雅安市2014年新型农村合作医疗
统一补偿方案
为进一步推进和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合)制度，方便参合农村居民就医和报账，切实减轻其医疗医药费用负担，让参合群众得到更多的实惠，根据省卫生厅、省财政厅《关于下发2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（川卫办发〔2013〕89号)等有关精神，结合我市实际，特制定本方案。
一、目标
2014年参合率达到99.6%以上，知晓率达100％。
二、参加对象
凡全市辖区内的农村居民均可在所在乡（镇)，以户为单位参加新农合。
三、筹资标准
以户为单位，每人缴纳70元。
2014年，每人筹资总额为390元，其中：参合农民个人缴费70元，中央财政、省、市、县共补助320元/人。从统筹资金中安排100元用于门诊统筹和慢病补偿，20元用于购买大病医疗保险和意外伤害保险，其余270元用于住院统筹报账。
四、补偿范围和标准
（一)门诊统筹。
1.所有县（区)不设家庭账户，实施门诊统筹补偿；各县（区)要引导农民尽快使用家庭账户的节余资金。
2.参合的农民在县（区)内新农合定点医疗机构门诊就医的，可以报销门诊费用。不设立起付线，乡（镇)卫生院和村卫生室报销比例为70%，县级医疗卫生机构报销比例为50%。诊疗项目和药品报销范围按新农合目录执行。以家庭为单位，全年个人报销封顶线为120元，个人单次就医封顶线由各县（区)设定。
3.个人报销的120元门诊费用，乡（镇)卫生院、村卫生室的一般诊疗费及取消药品加成后的县级医疗机构上调的门（急)诊诊查费6元等均由新农合门诊统筹资金支付报销。根据四川省卫生厅、四川省财政厅《关于加强新农合门诊统筹和一般诊疗费管理工作的通知》（川卫办发〔2012〕45号)精神，各县（区)要实施门诊统筹支付方式改革，按照“以收定支、县级统筹、乡镇管理、总额控制、按月预算、分季结算、超支不补、结余结转下年统筹安排”的原则，根据既往3年的门（急)诊量合理核定门（急)诊量后，采取总额预付的方式，进一步加强对新农合门诊统筹基金使用的监管。
4.实施基药和完成信息化建设的村卫生室以及符合新农合报账条件的个体诊所由各县（区)负责审核，符合条件的纳入门诊统筹定点医疗机构。
（二)慢病补偿。
继续开展21种慢病（雅安市城镇职工所列的慢病)门诊补偿，报销比例为70%。报销地点为户口所在地乡镇卫生院或县级医疗机构。将癌症门诊放化疗、慢性肾功能不全门诊血液透析、器官移植后抗排异反应治疗者的封顶线设为10万元，其他18种疾病的封顶线设为1万元，并核实专科用药及用药量。
（三)住院补偿。
1.资金来源及报销。
2014年筹资总额为每人390元，270元用于住院统筹资金，实行住院费用扣除不予报销部分后，再扣除起付线，剩余部分按补偿比报销。
2.起付线、补偿比。
（1)市内：乡级定点医疗机构起付线为100元，补偿比为90％；县级定点医疗机构起付线为300元，补偿比为70%；市级定点医疗机构（市医院和三十七医院)起付线为600元，补偿比为60%。（市内各级定点医疗机构名单见附件１)。
（2)市外：27家省级定点医疗机构（名单见附件２)起付线800元，补偿比为40%，开通及时结算的，按照省上要求结算；其它市外医疗机构起付线1000元，补偿比为35%。
（3)保底报销：实际报销比例医.学全在线www.med126.com低于30%的，采取保底报销的方式，即：达到起付线，医疗总费用直接报销30%。
3.报销上限。
住院病人报销费用的实际比例上限为90%，超过的按90%报销。
4.封顶线。
全年个人住院补偿金额的封顶线为15万元，超过封顶线的报县（区)人民政府审批后确定报销额。
5.意外伤害保险。
依照《雅安市城乡居民大病医疗保险工作实施方案（试行)》，由承保商业保险公司负责对发生的意外伤害医疗费用进行审核，并按照新农合现行方案的补偿比例和报销办法执行。
6.大病医疗保险。
按照四川省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行)》要求，我市2014年将开展大病医疗保险试点工作。对单次住院需个人负担的合规医疗费用达到起付标准的，由大病保险承办机构按自付部分给予大病医疗报销补偿，具体标准按《雅安市城乡居民大病医疗保险工作实施方案（试行)》执行。
（四)几种特殊情况补偿。
1.提高国家基本药物和中药的补偿比。
对纳入《四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录》的国家基本药物，报销比例提高5%；中药饮片和中医药诊疗项目，报销比例提高10％，两项不重复累加。
2.实行住院分娩补助。
为提高人口质量和保证母婴健康，对正常分娩的产妇，每人补助400元。有医学指针的剖宫产的按规定比例报销医疗费，不再给予补助。
3.分级诊疗，双向转诊。
市内就医实行分级诊疗，双向转诊制度。即：新农合住院患者上转或下转时，出具转院证明，住院起付线相应进行减免。具体执行按《雅安市分级诊疗试点工作方案》执行。
4.重大疾病补偿。
根据国家统一部署，将农村儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染等20种病种纳入重大疾病保障范围，切实减轻农民负担。儿童白血病、儿童先心病的补偿按照原项目实施方案执行，其余18种重大疾病补偿统一按照《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行)》和《雅安市重大疾病医疗保障定点医疗机构的通知》执行，在非重大疾病医疗保障定点医疗机构就医的按新农合基本医疗补偿比例报销。
5.二次补偿。
如果统筹基金当年沉淀超过15％，累计沉淀超过25％，可实行二次补偿，补偿方案由市卫生局根据国家和省有关要求指导各县（区)制定。
6.特殊说明。
(1)在城乡居民大病医疗保险未实施之前，外伤病人补偿由新农合经办机构先行执行，在大病医疗保险实施后，1个月内与中标商业保险公司结算。
(2)大病医疗补偿费用待大病医疗保险实施后由商业保险公司补充补偿，如大病医疗保险年内未启动实施，大病医疗补偿费用将在次年的3月底前，由各县（区)根据资金沉淀情况，参照2013年大病分段补偿标准以二次补偿的形式给予补偿。
五、报销程序和办法
参合农民在市内可任选定点医疗机构就医。选择到市内其它县级医疗机构就医的7日内在就医医疗机构完成即时结报；在市外的医疗机构就医所发生的住院费用，出院后1个月内回户口所在乡（镇)合医办办理补偿。结算报销应提供的资料按各县（区)现有的文件执行。开通即时结报工作的医疗机构，在参合农民出院后，应即时进行住院报销，再与住院农民所在的县农合中心进行结算。报销所需所有资料、凭证均需使用原件。外伤病人统一由商业保险给予审核报销。
六、报销的项目
按四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录的规定执行。
七、不予报销的项目
按四川省新型农村合作医疗用药和诊疗项目目录的规定，下列诊疗项目不纳入报销范围。
（一)服务项目类。
1.院际会诊费、专家门诊挂号费、病历工本和费用清单费等。
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务。
3.就(转)诊交通费、救护车费。
4.空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费。
5.陪住费、护工费、洗理费、门诊煎药费。
6.物价部门未批准的项目费用。
（二)非疾病治疗项目类。
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2.各种减肥、增胖、增高项目。
3.新农合规定以外的体检项目。
4.各种预防、保健性的诊疗项目。
5.各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三)诊疗设备及医用材料类。
1.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
2.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
3.材料类。
（四)治疗项目类。
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术。
3.近视、失聪、口吃矫正、正颌、镶牙治疗。
4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五)其他。
1.各种不育(孕)、性功能障碍的诊疗项目。
2.各种研究性、临床验证性的诊疗项目。
3.违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用。
4.用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。
5.工伤医疗费用。
6.未经物价部门批准的诊疗项目。
7.有其他基金或第三方支付的医疗费用。
八、其它事宜
（一)即时结报医疗机构提供手续包括：外伤病人按照《雅安市城乡居民大病医疗保险工作实施方案（试行)》要求，由商业保险给予审核报销，医疗机构需提供病历和意外伤害审批表。
（二)刚出生的农村户口婴儿（1月1日-12月31日)，父母亲参加新农合的年内可随父母亲给予报销。
（三)参合人员住院治疗期间，本医疗机构无法检查的目录内诊疗项目，经主治医生同意开出的检查单在县内医疗机构检查产生的费用列入住院报账。
九、本方案自2014年1月1日起实施
附件：1.雅安市内各级定点医疗机构名单
2.省级定点医疗机构名单
附件１
雅安市内各级定点医疗机构名单
一、乡级定点医疗机构（157家)
雨城区：沙坪中心卫生院、严桥中心卫生院、对岩中心卫生院、中里中心卫生院、北郊乡中心卫生院、草坝中心卫生院、望鱼乡卫生院、望鱼乡周河卫生院、孔坪乡李坝卫生院、孔坪乡卫生院、晏场镇卫生院、观化乡卫生院、八步乡卫生院、上里镇卫生院、碧峰峡镇卫生院、合江镇卫生院、草坝镇香花卫生院、凤鸣乡卫生院、大兴镇卫生院、和龙乡卫生院、姚桥镇卫生院、多营镇卫生院、南郊乡卫生院、北郊乡陇西卫生院、华兴街社区卫生服务中心、南二路社区卫生服务中心。
名山区：百丈镇中心卫生院、新店镇中心卫生院、永兴镇中心卫生院、车岭镇中心卫生院、马岭镇中心卫生院、城东乡卫生院、蒙顶山镇卫生院、蒙阳镇社区卫生服务中心、建山乡卫生院、万古乡卫生院、中峰乡卫生院、黑竹镇卫生院、茅河乡卫生院、廖场乡卫生院、红星镇卫生院、解放乡卫生院、联江乡卫生院、双河乡卫生院、前进乡卫生院、红岩乡卫生院。
天全县：始阳中心卫生院（含和源卫生院)、仁义中心卫生院（含大寨卫生院)、新场中心卫生院（含前阳卫生院)、小河乡卫生院（含青石卫生院)、新华乡卫生院（含永盛卫生院)、思经乡卫生院（含大河卫生院)、兴业乡卫生院（含铜厂卫生院)、城厢镇卫生院、紫石乡卫生院、两路乡卫生院、老场乡卫生院、鱼泉乡卫生院、大坪乡卫生院、乐英乡卫生院、多功乡卫生院。
芦山县：大川镇中心卫生院、太平镇中心卫生院、宝盛乡卫生院、龙门乡中心卫生院、芦阳镇卫生院、飞仙关镇中心卫生院、思延乡卫生院、清仁乡卫生院、双石镇卫生院。
宝兴县：永富乡卫生院、蜂桶寨中心卫生院、明礼乡卫生院、跷碛藏族乡卫生院、陇东中心卫生院、五龙乡卫生院、灵关中心卫生院、穆坪镇卫生院、大溪乡卫生院。
荥经县：石桥卫生院、青龙乡卫生院、大田坝乡卫生院、石龙乡卫生院、花滩中心卫生院、烟竹乡卫生院、庙岗卫生院、安靖乡卫生院、新庙乡卫生院、严道镇中心卫生院、天凤乡卫生院、宝峰彝族乡卫生院、附城乡卫生院、三合乡卫生院、新建乡卫生院、烈太乡卫生院、泗坪中心卫生院、荥河中心卫生院、六合乡卫生院、龙苍沟乡卫生院、民建彝族乡卫生院、新添中心卫生院、烈士乡卫生院、五宪乡卫生院。
汉源县：九襄镇卫生院、大田乡卫生院、唐家乡卫生院、富春乡卫生院、河西乡卫生院、大岭乡卫生院、前域乡卫生院、后域乡卫生院、宜东镇卫生院、大堰乡卫生院、富庄镇卫生院、两河乡卫生院、富乡乡卫生院、梨园乡卫生院、三交乡卫生院、清溪镇卫生院、双溪乡卫生院、西溪乡卫生院、建黎乡卫生院、富林镇卫生院、市荣乡卫生院、富泉乡卫生院、安乐乡卫生院、万里乡卫生院、马烈乡卫生院、白岩乡卫生院、大树镇卫生院、小堡乡卫生院、河南乡卫生院、晒经乡卫生院、料林乡卫生院、片马乡卫生院、坭美乡卫生院、皇木镇卫生院、永利乡卫生院、乌斯河镇卫生院、顺河乡卫生院。
石棉县：石棉县棉城社区卫生服务中心、石棉县丰乐乡卫生院、石棉县宰羊中心卫生院、石棉县迎政乡卫生院、石棉县美罗乡卫生院、石棉县永和乡卫生院、石棉县回隆彝族乡卫生院、石棉县擦罗彝族乡卫生院、石棉县栗子坪彝族乡卫生院、石棉县新棉镇卫生院、石棉县安顺中心卫生院、石棉县先锋藏族乡卫生院、石棉县蟹螺藏族乡卫生院、石棉县新民中心卫生院、石棉县挖角彝族藏族乡卫生院、石棉县草科藏族乡卫生院、石棉县田湾彝族乡卫生院。
二、县级定点医疗机构（47家)
雅安市妇幼保健院、雨城区计生服务指导站、名山区妇幼保健院、名山区计生服务指导站、天全县妇幼保健院、芦山县计生服务指导站、宝兴县妇幼保健院、宝兴县计生服务指导站、荥经县妇幼保健院、荥经县计生指导站、汉源县妇幼保健院、石棉县妇幼保健院、石棉县计划生育服务站、汉源县计生服务指导站、天全县血防医院、宝兴县中医医院、雨城区人民医院、雅安市中医医院、雅安市红十字医院、雅安市精神病医院、雅安市职业技术学院附属医院、名山区人民医院、名山区中医医院、天全县人民医院、天全县中医医院、芦山县人民医院、宝兴县人民医院、荥经县人民医院、荥经县中西医结合医院、汉源县人民医院、汉源县中医医院、石棉县人民医院、石棉县中医医院、雅云医院、恒博（集团)雅安医院、雅安仁康医院、川西医院、雅安市容大医院、雅安紫罗兰医院、雅安杏林肾病医院、芦山卢琴医院、天全华协医院、天全县天翔医院、天全县天愿医院、天全县祥瑞医院、荥经县荥兴医院、川矿医院。
三、市级定点医疗机构（2家)
雅安市人民医院、中国人民解放军第三十七医院。
附件2
省级定点医疗机构名单
北京市羊坊店医院、北京市朝阳区第二人民医院、广东省东莞市厚街医院、广东省东莞市塘厦医院、四川大学华西医院、四川大学华西第二医院、四川大学华西口腔医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、四川省第四人民医院、四川省第五人民医院、四川省妇幼保健院、四川省骨科医院、四川省白内障专科医院、四川省医学科学院附属医院（简阳市)、四川省中西医结合医院、四川省中医药研究院中医医院、成都中医药大学附属医院、泸州医学院附属医院（泸州市)、泸州医学院附属中医医院（泸州市)、泸州医学院附属口腔医院（泸州市)、川北医学院附属医院（南充市)、成都医学院第一附属医院、中国人民解放军成都军区总医院、中国人民解放军第452医院、武警四川总队成都医院、八一康复医院。
