关于加强医院内部管理
促进行风建设的意见

粤卫〔2013〕56号

近年来，我省各级医疗机构深入开展治理医药购销领域商业贿赂工作，纠正行业不正之风，取得一定成效，但一些卫生行业作风方面的问题仍没有很好解决，涉及医药购销商业贿赂及其它经济犯罪案件时有发生。解决目前医院内部存在的问题，一靠深化体制机制改革，二靠加强医院内部管理。现就加强医院内部管理促进行业作风建设提出如下意见：
　　一、规范医院决策行为，加强对重大决策事项的管理
　　切实加强医院反腐倡廉建设，促进医院领导人员廉洁从业，规范决策行为，提高决策水平，防范决策风险，凡属重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金运作等“三重一大”事项，必须由领导班子集体作出决定。“三重一大”事项坚持集体决策原则，医院应当健全议事规则，明确“三重一大”事项的决策规则和程序，做好会议记录，完善群众参与、专家咨询和www.med126.com/yaoshi/集体决策相结合的决策机制。医院党委和行政班子要依据各自的职责、权限和议事规则，集体讨论决定“三重一大”事项，防止个人或少数人专断。落实“一把手”不直接分管人事、财务的制度。保证决策的科学性、民主性，保证决策合法合规。要继续完善“阳光院务”制度。公立医院要按照省卫生厅党组印发的党务、政务、院务公开的实施方案和指导性目录，在党务、服务、事务管理中5个方面、32个项目、139事项要全面公开，自觉接受党员、职工和群众的监督。
　　二、规范药品和物资采购行为，加强对采购工作的管理
　　（一)落实药品和医用耗材“阳光采购”制度。要根据省政府的部署和要求，抓好药品、耗材和医用卫生材料集中招标采购各项改革措施的落实，遏制虚高药价，规范运作，加强监督。鼓励倡导各医疗机构结合实际，改革药品遴选方式，推进廉洁建设。一是各级医疗机构要按照有关规定，组织专家在全省药品集中采购挂牌交易目录范围内组织遴选本院使用的药品目录；二是全省非营利性医疗机构（含医保定点的民营医疗机构)必须参加药品集中采购工作，并通过政府建立的非营利性药品集中采购平台采购药品；三是医疗机构不得采购基本药物和医保目录药品未成交的品种，如临床必须且不可替代的急救药品和罕见病种药品没有挂网，须按省级药品集中采购工作管理机构的要求报当地药品集中采购工作管理机构备案；四是医疗机构应当在规定时间内，根据本单位的药品使用目录，编制采购计划，并严格按照《合同法》的规定签订药品购销合同，明确品种、规格、价格、数量和采购周期、回款时间、履约方式、违约责任等内容；五是医疗机构应当严格按照合同约定的时间回款。
（二)规范医疗机构工程、货物、服务招标采购行为。一是要严格执行招标投标的法律法规，各单位需采购工程、货物和服务的,必须先落实采购资金，办理采购计划和采购方式核准等相关工作；二是必须按法定的招标方式组织采购，严格禁止化整为零规避招标；三是各单位招标要规范招标采购流程，指定专门部门、专人负责单位招标采购管理工作，进一步强化单位招标采购工作内部制约与监管；四是大额或大宗采购项目必须委托招标代理机构组织实施，严禁单位内部自行组织招标采购，采购遵循公开、公平、公正和诚实信用原则；五是严格规定与中标单位签订合同，严格执行合同约定，按规定支付采购资金；六是各单位纪检监察机构对本单位的招标采购活动进行监督。
三、规范院内物流运行，加强资产存储使用流程管理
一是国有资产管理按照统一领导、分级管理、归口负责、责任到人的总体要求，规范各单位国有资产管理，维护国有资产的安全和完整，合理配置国有资产，提高国有资产的使用效率；二是配置资产实行统一集中采购的原则，原则上按批复的资产年度采购预算进行配置采购，资产配置应当符合规定的配置标准，没有配置标准的，从严控制，合理配置；三是新购置的资产，必须由单位指定部门验收合格后方可投入使用；四是资产处置按照公开、公正、公平的原则进行，资产出售和置换的采取拍卖、招投标、协议转让等方式进行；单位无偿调拨、出售、报废、报损资产的，需提交资产处置申请意见及有关证明资料，报主管部门或财政部门审核同意后再处置；五是各单位资产处置收入实行“收支两条线”管理，处置变价收入上交同级财政，利用国有资产对外投资和出租、出借取得的收入按有关规定纳入单位预算，统一核算、统一管理。
　　推广医疗机构“阳光物流”制度。规范医院内部物资监管，通过信息化的手段，对医用耗材、检验试剂、医疗信息设备等物资实行统一采购、申领、配送、核算、监管，对物资的采购、库存、消耗实行实时动态监控，规范审批，促进医院物资管理的规范，节约成本，提高效率。
四、遵守财务制度，加强财务资金管理
　　建立健全财务规章制度，通过制约机制避免违法违纪行为的发生。医院财务部门必须增强制度意识，完善制度，针对容易出现问题的关键部位和薄弱环节，完善监督流程、加强人财物的管理，推进机制创新，真正做到用制度管人、用制度管权、用制度管事。
　　加强预算管理、保证各项工作的有效运行。预算执行过程中，必须要按照“综合平衡、统筹兼顾、保证重点”的原则，科学合理地编制单位预算，加强对财政资金使用过程中的合规合法性的审查，进一步提高经费使用效益，保证各项工作的有效运行。
　　认真履行会计监督职责，树立会计监督的权威性，建立会计监督正常的监督制约机制，将会计监督制度化。建立健全内部会计监督机制，加强内部审计工作，形成具有监督职能的方法、措施、程序，并予以规范化、制度化，强化单位内部监督，形成完善的内部牵制和制约机制，以堵塞漏洞、保护国有和医院资产安全，消除腐败隐患。
五、遵守工程招投标制度，加强基本建设项目管理
一是遵循项目基本建设程序，各单位需编制单位建设发展规划，项目建设纳入单位“三重一大”决策范围，实行先立项、后建设，先设计、后施工，先落实资金、后完成招标；二是严格执行“四制”（项目法人责任制、招投标制、合同制、监理制)、“四专”（建设资金专户储存、专人负责、专账管理、专款专用)；三是实施“五有”制度。即：有工程廉政监督制度，有工程廉政监督员，有工程廉政监督档案，有工程廉洁责任书，有工程廉政监督报告，确保证建设廉洁项目工程；四是对工程建设管理的重要岗位、重要环节、重点人员加强监管，并实行必要的轮岗、回避制度；五是严格项目建设标准，加强质量控制，建设安全优质工程。控制建设投资，控制建设规模，不得突破立项规模和预算投资；六是严格工程费用管理。按工程进度、质量和合同约定预付或支付工程费用，加强项目工程结算和竣工财务决算，完工的项目须及时办理固定资产登记和使用手续。
　　六、深化“阳光用药”工作，加强医院药事管理
健全“阳光用药”制度。二级以上公立医院要全面建立“阳光用药”制度和电子监督系统，对仍没有建立“阳光用药”制度的二级以上医疗机构，要限期完成。已经建立“阳光用药”制度的医院，要严格落实用药预警、处方点评公示、用药量排名、超量停药、警告批评、行政处理等监督制度，切实发挥制度效能。将建立阳光用药制度和电子监察系统纳入医院评审的前置条件，未建立阳光用药制度和电子监察系统或未通过阳光用药验收工作的医院，不得申请评审或复审。把“阳光用药”制度与落实党风廉政建设责任制结合起来，促进医疗机构合理用药，遏制商业贿赂。健全与阳光用药制度配套的医院药事管理制度。各医疗机构要加强基本用药供应目录管理，建立目录遴选、周期性审核、动态调整制度，建立新药引进、药品增补、品种替换或淘汰的制度和规范，严格按照目录范围采购和使用药物。要仔细梳理药品购销、使用环节中的高风险点，以严谨的态度和严密的作风采取严格措施堵塞漏洞。
实施对医生处方权的全程监管。按照《处方管理办法》的要求，在药师调剂处方的端口，设计药师审核处方和医嘱的规定，严格执行处方审核制度。要规范医师工作站、药师工作站和护士工作站的功能及运行，通过医药护三方的相互联系、相互制约，形成合理用药的安全屏障。在医院信息系统中安装合理用药软件，设置特殊药物（包括抗生素)的使用权限和程序，设置药师审核处方的电子屏障，配备阳光用药电子监察系统。要在医院综合目标管理、医德考评、关键绩效指标及绩效考核中融入阳光用药管理规定且运行良好，确保处方点评制度、临床用药预警及干预制度、排名公示奖惩制度的有效运行。
　　强化医疗机构药品管理。医疗机构必须按照相关规定由专门部门从具有药品生产、经营资格的企业统一采购药品，禁止医疗机构其他科室和医务人员自行采购，严厉杜绝医务人员介绍或要求患者到其指定药店购药行为;医疗机构因临床急需进口少量药品的，应当按照《中华人民共和国药品管理法》及其实施条例的有关规定办理。医疗机构的制剂只能供本单位使用。未经省级以上药品监督管理部门批准，医疗机构不得使用其他医疗机构配制的制剂，也不得向其他医疗机构提供本单位配制的制剂。医疗机构不得采用邮售、互联网交易、柜台开架自选等方式直接向公众销售处方药。严格对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射用药品实施特殊管理。
　　七、加强医师执业行为管理，落实医疗服务监管规定
　　落实对医疗机构及其医务人员的监管责任，发现违规情况，按照《医疗机构管理条例》和《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》及时有效严肃处理。严格执行《执业医师法》中关于行政处罚的相关规定。医师因在执业活动中利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益，被移交司法机关处理，且www.med126.com已有相关判决或裁定结果的，医师所在医疗机构应于收到相关判决或裁定结果之日起15个工作日内将相关书面报告和证据材料报医师的《医师执业证书》发证机关，由发证机关对医师进行行政处罚。因医疗机构超时不报导致相关医师未受到行政处罚的，卫生行政部门责成医疗机构对相关责任人员给予行政处分。 纪检监察部门在案件审理过程中已明确医师存在利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益情形的，医疗机构应于15个工作日内将案件相关审理情况和证据材料通报给该医师的《医师执业证书》发证机关，由发证机关对医师进行行政处罚。医疗机构要落实《医疗机构从业人员行为规范》，建立和完善自律约束机制，树立风清气正的医院文化，营造廉洁自律的良好氛围。医疗机构纪检、纠风部门应加强对本单位落实情况的督查。通过开展“三好一满意”、“医疗质量万里行”和“廉洁诚信医院”创建活动，促使医疗机构进一步规范管理和服务行为、提升医疗服务能力、提高医疗服务质量。
加强医疗机构的医疗服务监管。认真执行省卫生厅《关于印发广东省卫生系统加强医疗服务监管体系建设工作方案的通知》（粤卫〔2013〕14号)精神，认真实施规范卫生行政许可审批、不良执业行为记分、医疗机构质量安全评价、医疗质量安全告诫谈话、医院评审一票否决、打击医疗欺诈行业、引入第三方评价、医疗纠纷调解、发挥行业协会作用、加强医疗机构自律等十一个制度。加强对执行制度的监督检查，完善考核责任制，强化责任追究。
八、加强人事管理，落实和完善医院人事管理制度
加强对医院各级领导干部选拔任用的监督管理。严格执行《党政领导干部选拔任用工作条例》，把清正廉洁，勤政为民，以身作则，艰苦朴素，密切联系群众，自觉接受党和群众的监督，做到自重、自警、自省、自励，反对官僚主义，反对任何滥用职权、谋求私利的不正之风作为干部选拔任用的基本条件。严格执行选拔程序和标准，用好的作风选人用人。
认真贯彻落实《党政领导干部交流工作规定》及省卫生厅《直属事业单位干部轮岗交流工作暂行规定》等有关规定，加强对干部的轮岗交流，在医院同一个部门或者岗位，特别是在药品、设备、耗材、后勤物资采购管理以及组织（人事)，纪检（监察)，财务，审计，总务，基建等部门或岗位的同一职位任职5年以上的应当有计划轮岗交流，任职10年以上的必须轮岗交流。
加强医务人员的医德医风建设，健全和落实医德考评制度，把医务人员医德医风考评结果作为提拔任用、晋职晋级、评先评优的重要条件，考核结果在提拔晋升、评优评先、奖金薪酬分配中“一票否决”。
　　建立和完善医务人员应邀出国或到外地参加学术活动的审批制度。医院工作人员应邀出国参加学术活动，必须经医院主要领导审批同意，并作出廉洁承诺，不得违反国家法律和党纪政纪规定。
　　九、加强预防行贿受贿管理，落实治理商业贿赂工作措施
　　医疗机构内部的职能部门和个人一律不得接受捐赠资助。特殊情况下，捐助方要求以个人名义接受捐赠资助的，应当事先报告单位领导集体审核同意，并纳入单位财务部门统一管理使用。
　　继续开展医务人员收受回扣专项治理。严肃查处开单提成、收受回扣、索要和拿红包等医药购销领域的商业贿赂案件以及严重损害群众利益的不正之风案件，发现一起，查处一起。典型案件要公开曝光，发挥查办案件的震慑作用。
　　加强医院内部信息管理，防止药品、耗材、试剂使用情况等信息外泄。二级以上医疗机构要安装“防统方”系统。以药房、信息中心和重点科室为重点，落实分级管理，加强监督，千方百计防止统计药品、高值耗材用量信息的泄露，对泄密外送信息的行为要严肃查处。
　　建立医药企业人员院内活动规范管理制度，规定医药代表接待日制度和管理部门，医务人员不得私自与医药代表接触，及时对医药代表违规活动进行排查，落实违规医药企业不良记录制度。建立医务人员廉洁行医承诺制度、医药企业诚信廉洁经营承诺制度，落实暗访排查，开展廉洁查房。
十、完善医院监管制度，落实管理工作责任制
　　明确“一岗双责”，坚持“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”的原则，切实负起管理范围反腐纠风的政治责任。一把手负总责，分管领导负主要分管责任，纪检监察部门要组织协调，抓好落实。对领导不力、责任不落实、疏于管理、失职渎职、行政不作为，导致发生重大事故、重大案件、重大损失、重大不正之风问题或者恶劣影响事件的地方和单位，严肃追究领导和有关人员的责任。三级医院要专门设立纠风工作机构，规模较小的医院要有专人负责，保证监督职责到位，工作落实。
　　要加强医院文化建设，积极培育树立典型，加强以“珍爱生命、崇尚科学、乐于奉献、团结进取”为内容的“广东医生”精神宣传，牢固树立医务人员的核心价值观。
　　各医疗机构要通过加强内部管理，促进开展“廉洁诚信医院”创建活动。按照省卫生厅印发的《广东省卫生系统创建廉洁诚信医院工作方案》中的“六条标准”、“十项制度”的目标要求，细化、量化工作方案，切实推进。要深化廉洁风险防控机制建设，以决策权、基建权、采购权、人事权、财务权等为重点，切实加强医院领导干部和行政科室负责人使用管理权的风险防控；以诊疗、用药、检查、收费等行为为重点，切实加强医护人员使用职业权的风险防控。各地要及时总结医院管理的好经验、好做法，树立医院管理先进典型，通过加强管理，创建优秀医院品牌。