辖区各医疗卫生单位：

根据省市“加强手卫生管理”活动方案的要求，结合我区实际，我局制定《包河区“加强手卫生管理”活动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

 

 

 

   合肥市包河区卫生局

  2014年6月6日

 

 

 

 

 

 

做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施。为进一步加强我区医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，我局决定在全区卫生系统开展“加强手卫生管理”活动（以下简称“手卫生”活动)，加强手卫生基础设施建设，从而提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。特制订本方案。

一、 指导思想

深入贯彻落实《医务人员手卫生规范》（卫生行业标准WS/T313-2009)，坚持“科学管理、突出重点、强化落实、求真务实”的原则和标准预防的理念，进一步规范手卫生管理，营造手卫生氛围，形成手卫生文化，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。

二、 活动目标

利用3年左右时间，通过开展“手卫生”活动，全面了解全区医务人员手卫生现状和手卫生设施配置，分析影响医务人员手卫生执行力的因素，针对存在问题及其影响因素，制定出多层次全方位的干预模式，选择试点医疗机构，点面结合，加强持续质量改进，到2016年底，全区医务人员手卫生依从性得到全面提高。

三、 活动范围及主题

全区各级各类医疗机构，包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构、妇幼保健机构、卫生监督、疾病预防控制等其他卫生机构等。

活动主题：加强手卫生管理，降低医院感染。

四、 活动原则

  将开展“手卫生”活动与“医疗质量与医疗安全检查”、“医疗机构执业许可及执业许可校验”、医疗准入（如消毒供应室等)等相结合，作为医疗质量www.med126.com和医疗安全评价的重要要素之一，作为医疗机构执业许可及执业许可校验等基本条件，全区各级各类医疗机构在做院感消毒监测时将“手卫生”列为否决项，社区卫生服务机构“手卫生”作为绩效考核的单列项。

（二)医疗机构自查、区疾控中心指导和行政监督检查相结合。医疗机构对照本方案要求，查找手卫生管理的薄弱环节，整改落实。区疾控中心在医疗机构开展自查活动的基础上，组织对辖区内医疗卫生机构进行帮扶指导。区卫生局、区卫生监督所将组织现场观摩或行政监督检查，及时汇总活动开展情况，通报结果，奖优罚劣，促进本活动持续发展。

（三)树立标杆，以点带面，点面结合，深入推进。确定辖区内手卫生管理的标杆单位开展试点先行，深化落实手卫生规范，取得成效与经验，稳步拓展，进一步推广应用到所有医疗卫生机构。

（四)科学管理与实际工作相结合。各级各类医疗卫生机构应充分调动医务人员的积极性，针对本单位、本部门手卫生管理中的薄弱环节和主要问题，有效运用质量管理工具，开展目标达标管理，取得实效，促进手卫生管理水平的不断提高。

五、 重点内容

1. 建立健全手卫生管理制度和手卫生标准操作规程。

2. 建立手卫生责任制，制定并落实各类人员的岗位职责和工作标准，规范手卫生行为。

3. 建立健全有效的手卫生监测与通报制度，并将手卫生管理质量纳入医护质量管理报表，对机构内医务人员手卫生情况进行统计分析并按月上报，确保手卫生的各项规章制度落在实处。

4. 完善手卫生质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，建立同质化的质量考核体系，保证手卫生工作的落实。

5. 医院感染管理部门与临床科室建立落实手卫生管理责任制，按层级建立各类人员的质量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检查和考核结果作为个人和部门奖惩、评优的依据，切实落实手卫生规范，提高手卫生依从性，实现持续质量改进。

6. 各单位领导要高度重视手卫生工作，把这项工作作为本单位“改进医疗管理、提升服务水准”的重要契机，明确和落实各有关科室的职责分工，形成全院共同的工作目标，营造良好工作氛围，调动广大医务人员积极性。

7. 各单位要切实履行领导责任，加强团结协作，加大手卫生经费投入，增加全院性手卫生设施，摆正经济效益与医疗安全保障实施之间的位置，达到提高医务人员、患者及其家属对手卫生的依从性，为全面实施手卫生提供便利条件和得力保障。

8. 各单位应完善手卫生设施配置，提供安全、方便、有效的手卫生设施和手卫生宣传海报、洗手操作流程图、提示语，并保证全院性洗手和卫生手消毒设施配置符合下列要求：

（1)医院感染重点部门须配置安全持续的供水系统和足够的流动水洗手设施、非手触式水龙头（感应式、脚踏式、肘动式、膝碰式等)、清洁剂、干手物品或设施以及手部消毒装置。

①手术室洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量。

②计划生育手术室、产房等参照手术室要求配置。

③口腔门诊等每个房间内至少设置1套流动水洗手设施和干手物品；另在口腔治疗椅旁、病室出入口处配置快速手消毒液。

④ 消毒供应室各区域缓冲间、去污区、检查包装区至少配置1套流动水洗手设施、干手物品和手消毒剂；消毒供应室出入口、无菌物品存放间、洁车污车清洗间、下收下送车辆均应配置快速手消毒液。

（2)医院内病区出入口、病房、走廊、电梯门口、门诊大厅、公用卫生间等处常规配置快速手消毒液，张贴手卫生宣传画；为医务人员提供口袋装的小瓶手消毒剂。

（3)门诊、急诊诊室和医技检查室每个房间至少配置1套流动水洗手设施、干手设施和手消毒液。

（4)门诊、急诊和病房的公共洗手间应配置洗手设施、干手设施，张贴手卫生宣传画。

（5)普通病房每个房间、病室出入口、治疗（药疗)车、病历车、换药车、护理车、走廊应配置快速手消毒液。

六、 实施步骤

制定全区活动方案，明确活动目标，确定活动主题、范围和原则，制定出手卫生质量考核标准和督查方法，印制手卫生宣传手册、彩页、知识展板、图片等，筹备开展手卫生知识培训、洗手演示、知识竞赛、技能比赛等多种形式活动，做好宣传发动的筹备工作。

各医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院须于6月18日前将本地区、本单位活动方案报我局医政科（电子邮箱：bhyzk7410@163。com)。

 各医疗机构可利用每年5月5日“世界手卫生日”和10月15日“国际洗手日”，举办手卫生宣传周或宣传月活动，经常性、多形式地宣传正确洗手及手卫生规范的重要意义，切实增强广大医务人员参与活动的积极性和主动性，自觉提高手卫生依从性。

医疗卫生机构遵照《医务人员手卫生规范》等相关文件和本方案要求，积极推进手卫生活动。我区确定9家街道社区卫生服务中心和大圩卫生院为全区“加强手卫生管理”活动试点单位，以点带面，点面结合，推动全区手卫生活动深入、广泛开展。

 按照《医务人员手卫生规范》和本活动方案要求，各医疗卫生机构应认真梳理、查找问题，制定本单位的活动整改方案，逐一落实。现阶段由区卫生局负责组织相关专家依据《合肥市医疗机构医务人员手卫生质量考核标准》（见附件)进行现场评价和指导，了解落实情况和进度。市卫生局将定期或不定期通报活动开展情况。

  参加市局组织的对全市“加强手卫生管理活动”的阶段性总结，积极参加现场交流会，交流经验、总结工作，宣传和推广先进典型。参与市局举行手卫生技能考核、知识竞赛、外科洗手比赛等。

各有关单位针对手卫生管理中存在的问题，全面落实整改，建立健全保障机制和手卫生管理的长效机制。区卫生局将组织抽查辖区内不同级别、不同类别的医疗卫生机构，开展“加强手卫生管理”专项活动检查，做好现场评估，结果将上报市卫生局。

  市卫生局将从手卫生设施配置完好率、手卫生依从性、正确率、手卫生相关知识知晓率、手消毒剂用量达标等指标进行全面评价、分析比较，取得活动成效和经验总结，及时通报活动结果。对手卫生氛围浓，专项检查得分高，活动成效显著的单位和个人进行表彰。

七、 工作要求

各单位要统一思想，从维护广大人民群众健康权益和保障医疗质量与医疗安全的高度，充分认识加强手卫生管理工作的重要意义，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传动员，确保各项工作取得实效。

  各单位要认真贯彻落实相关文件精神，明确职责、周密部署，结合自身实际，制定本单位的手卫生活动方案，创造性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干，同时认真、持续地开展自查自建，推动手卫生管理活动的扎实稳步开展，改善医院感染管理工作面貌。

  区卫生局将适时组织对辖区内医疗卫生机构进行专项检查，运用发布的医务人员手卫生质量考核标准，注重查问题，找差距，切实落实手卫生规范，实施同质化管理，达到持续质量改进的目标。

  各单位要按照本通知要求将手卫生与医院感染防控纳入医疗护理质量管理中，从人力、物力和财力上给予必要支持，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保活动取得实效。