粤卫办〔2014〕24号

各地级以上市及顺德区卫生计生局（委)：
根据工作安排，我委已确定了广州市荔湾区等36个县（市、区)作为全省城乡家庭医生式服务试点地区。为指导各地工作，我委组织制定了《广东省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案(2014-2016年)》，现印发给你们，请结合本地实际，认真组织实施。
各地可积极探索，创新工作机制，使我省家庭医生式服务试点工作取得实效。在试点过程中有何问题和建议，请及时向我委基层指导处反馈。
联系人：史明丽，联系电话：020-83134361。

省卫生计委办公室 
2014年7月2日 

广东省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案（2014-2016年)

为统一组织推进和指导我省已经启动的全省城乡家庭医生式服务试点工作，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，使基层医疗卫生机构切实担负起城乡居民健康和医保费用守门人的职责，根据《关于开展家庭医生式服务试点工作的通知》（粤卫〔2013〕73号)，以及全省城乡家庭医生式服务试点工作启动会精神，制定本实施方案。
一、指导思想
以基层医疗卫生机构与群众建立稳定、互信、契约式服务关系为原则，构建有序、有效的基层医疗卫生服务体系，完善合理分级诊疗模式，建立基层医疗卫生机构首诊、双向转诊机制，为群众提供主动、连续、综合、个性化的服务，基本满足群众的健康管理需求。
二、工作目标
（一)总体目标
在城市社区实行家庭医生责任制服务，开展以网格化管理团队服务为支撑的全科医生签约服务，社区护士和公共卫生医生分工协作、防治结合，对签约对象实施健康管理。在农村地区实行乡村医生签约服务，开展以乡镇卫生院团队网格化管理为支撑的乡村医生签约服务。通过建立基层医疗卫生机构与二、三级医疗机构的上下分工协作机制，为城乡居民提供签约式、团队式、个性化、有价值的优质服务，有效促进“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、有序就医”格局的形成，探索建立有序、有效的基层医疗卫生服务体系。
（二)具体目标
1、至2014年底，试点地区与65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群签约率不低于15%左右。至2015年底，与重点人群签约率不低于30%左右。至2016年底，与重点人群签约率不低于50%左右。
2、至2014年底，试点地区居民在基层医疗卫生机构首诊比例达到20%。至2015年底，首诊比例达到35%。至2016年底，首诊比例达到50%。
三、工作内容
（一)组建、优化家庭医生式服务团队，实行分工协作。
家庭医生是家庭医生式服务的签约主体。在城市是以社区卫生服务机构的（全科)医生为主体，在农村是以规划设置的村卫生站乡村医生为主体。通过组建（全科)服务团队和实施网格化管理开展工作。每个团队负责3-5个居委（村委)的基本医疗和公共卫生服务，实行“条块结合、以块为主”的管理模式。各地要界定全科服务团队中不同岗位的工作职责，城市社区应以社区卫生服务机构的全科医师团队为主体，社区护士和公共卫生医生协助完成。农村地区要以乡镇卫生院团队为技术支撑，以签约乡村医生住院医师为主体。制定全科服务团队的工作规范、服务标准和服务流程，完善和规范全科服务团队的各项工作。赋予团队长管理团队、分配任务，进行考核的权限和责任。
（二)防治结合，实施健康管理。
各地要以辖区内65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点目标人群为重点，签订服务协议，提供契约式健康管理服务，并逐步向普通人群辐射。家庭医生式服务以基本医疗和基本公共卫生服务为主要内容，服务方式包括预约服务、随访服务、双向转诊、健康咨询等。通过基本医疗、预防保健、慢病管理、康复护理等手段，达到防治结合、实施健康管理的目的。各地应根据辖区居民对服务需求和利用程度的不同进行目标人群划分，分类、分步推进签约服务。对于育龄群众服务对象，应将计划生育各项服务与健康管理结合一并进行。
各试点地区要确保居民至少享有以下服务：
1.对签约居民健康状况进行评估，并制定有针对性的健康管理方案。
2.签约居民在基层医疗卫生机构就诊可适当免一般诊疗费，并可通过预约方式优先获得基本医疗与基本公共卫生服务。
3.签约居民可通过家庭医生“绿色通道”优先转诊至上级二、三级医疗机构，优先预约专科门诊资源。
4.在接受家庭医生连续性健康管理的基础上，对于诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约糖尿病、高血压患者，可开具二到四周的药量。
5.对确有需求的签约居民，并在具备相应医疗技术条件和规范的前提下，可建立家庭病床。开展家庭病床的，地级市卫生行政部门应指导试点地区制定家庭病床服务管理规范，以及家庭病床病历及书写规范、医护质控评分标准等配套文书样本。
（三)建立契约式医疗联合体，搭建双向转诊平台。
各地建立以契约式为主的纵向区域医疗联合体，充分发挥二、三级医疗机构的人才、技术、设备优势，发挥基层医疗卫生机构可为居民近距离实施健康管理的强项，实现优劣互补、协同服务。纵向医疗联合体的协同服务主要包括双向转诊、资源共享、技术支持、人才培养等方面，为基层医疗卫生机构家庭医生式服务的重要保障和有益补充，使签约居民优先享受医联体内优质、有效、便捷服务，增强城乡居民对基层医疗卫生机构的依从性和依赖性，建立起长期稳定和谐的医患关系，逐步形成基层首诊、分级诊疗的就医习惯。
农村试点地区应以县级医院、妇幼保健院、中医院等为龙头，通过组建1-2个契约式纵向区域医疗联合体，促进二级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生站之间建立责任和利益紧密联系的医疗共同体，建立稳定的纵向协作机制。城市试点地区，可采取“3-2-1”模式，组织市域范围内的三级医疗机构、二级医疗机构和若干社区卫生服务中心组成契约式医疗联合体，为家庭医生式服务提供技术保障和双向转诊的协同服务。
（四)畅通“绿色通道”，实现双向转诊。
在医疗联合体内实施逐级双向转诊服务，开通双向转诊平台和家庭医生“绿色”转诊通道，并为家庭医生转诊的签约患者预留一定的就诊名额。二、三级医疗机构应有专门科室负责双向转诊工作，设立基层转诊服务窗口或转诊专属区域，为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利，缩短转诊患者的待诊时间。有条件的基层医疗卫生机构设立家庭医生上下联动病房，为已经二、三级医疗机构诊治的患者提供康复服务。各地市卫生行政部门应指导试点地区制定科学合理的常见病、多发病双向转诊指征规范，以指导和推动双向转诊的有效实现。
四、工作要求
(一)明确职责分工。
省卫生计生委负责制定全省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案，对各试点地区进行检查、指导、培训等工作;各地级以上市卫生计生部门负责协调指导试点地区工作，负责常规培训本市试点地区城乡家庭医生队伍，提高服务能力，开展督导、评估及指导试点地区开展满意度调查。各试点地区卫生计生部门负责制定具体实施计划，确保试点工作有序、有效推进。
（二)加大宣传力度。
各试点地区要通过印制宣传资料、健康信息宣传栏、报纸、电视等各种平台，突出家庭医生式服务惠民、利民、益民的特点，让群众充分了解家庭医生式服务能带来的实惠。制作家庭医生团队服务联系卡，向城乡居民公示为其提供健康管理服务的家庭医生团队姓名、人员职责、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容。通过多形式、多渠道的宣传，提高城乡居民对家庭医生式服务的认知度和接受度，和居民真正建立起服务伙伴关系。
（三)确保试点进度和工作实效。
各地试点地区卫生计生部门应进一步细化、实化相关政策措施，探索适合本地特色的试点模式，确保家庭医生式服务试点工作科学化、规范化推进。为确保试点地区工作实效，在本方案下发30个工作日内，各试点地区（县、市、区)将制定的工作实施方案逐级报我委备案。
五、保障措施
（一)加强组织领导。
开展家庭医生式服务试点工作是深化医药卫生体制改革，转变基层卫生服务模式、落实各项基本医疗和公共卫生服务任务的重要手段，也是提升基层卫生服务效率，提高卫生投入产出效益的有效路径。各地卫生计生部门要严格按照省里的总体部署，成立领导小组，制定实施计划，明确时间表，并立足实际，逐步完善工作内容；以点带面，稳妥开展试点工作。
（二)建立考核机制。
各试点地区要制定对家庭医生及团队的考核方案，通过科学评估、绩效评价等手段，充分体现家庭医生式服务提供精细化、个性化服务的特点。考核应以签约服务对象满意率和服务人群的健康管理结果作为重要评价指标，注重签约居民医疗费用控制、合理用药、慢病控制等内容，考核结果与绩效分配直接挂钩。各试点地区应通过绩效奖励倾斜等多种途径提高家庭医生服务团队的收入待遇。基层卫生机构内部绩效工资分配时可采取设立专项津贴等方式向家庭医生团队倾斜。
（三)强化队伍建设。
各级卫生计生部门要加快全科医生培养，大力实施全科医生转岗培训、社区卫生人员全科岗位培训等项目，加快建立全科医师规范化培训制度。围绕家庭医生式服务的功能定位有重点的开展乡村医生培训工作，并纳入继续医学教育体系。鼓励与引导基层医疗机构符合条件的临床和中www.med126.com医类别医生注册(变更注册)为全科医学专业执业范围，并积极引导其他各级医疗机构临床和中医类别医生经过岗位培训后到基层医疗机构执业。鼓励医联体内的二、三级医疗机构医生到基层医疗卫生机构多点执业。
各地要制定和落实对家庭医生团队成员的培训计划，进行多层面、多角度业务技术与服务理念培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，转变服务方式，通过规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高群众对家庭医生式服务的信任度。医联体内要形成对家庭医生团队的培训制度，注重技能培训、带教培养、教学查房等方面。
（四)完善政策引导。
探索建立以家庭医生服务为基础的医疗联合体，规范上下转诊指征，明确首诊、转诊医疗机构责任，建立基层医疗卫生机构和二、三级医疗机构之间利益平衡机制和激励机制。通过服务模式的转变，同时依托医疗联合体优势资源，真正落实家庭医生和城乡居民签约，促使家庭医生和城乡居民建立稳定的依赖关系，为基层医疗卫生机构和二、三级医疗机构共同发展提供平台，使基层医疗卫生机构真正成为城乡居民健康和医保费用的守门人，推动形成分工合理的就医格局。
（五)建立专家指导机制。
为加强对各地家庭医生式服务试点工作的研究和指导，省卫生计生委将会同省人力资源社会保障厅共同成立广东省家庭医生式服务试点工作专家指导组（另行印发)，对全省家庭医生式服务试点工作进行定点指导和调研，及时发现家庭医生式服务试点工作中出现的问题，总结经验，开展培训。