项 目

考评内容

评价标准

药事

管理

1、合理用药

遵守《处方管理办法》，根据病情需要，掌握用药指征，合理开具处方，严禁同类、同性药物重复使用。

严格抗菌药物分级管理和Ⅰ类清洁切口预防性使用抗生素管理。

2、抗生素、激素的合理使用

定期对医院医务人员抗生素、激素的合理使用培训，严格把握抗生素、激素的使用指针、杜绝激素的滥用。医院成立处方点评小组，定期对医院处方进行点评，点评结果形成总结并在医院公示。

3、精神药品、麻醉药品的管理

加强对精神药品、麻醉药品的管理，保证精神药品、麻醉药品合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道。精神药品、麻醉药品的使用登记情况。

医疗

质量

4、合理检查

根据患者病情实际需要，合理选择针对性较强的检查项目，避免重复检查。

开具无直接关系检查及特殊检查有病情记录反映。

5、合理治疗

医院有常见疾病诊疗常规和技术规范。

按照患者病情制定安全、有效、经济的诊治方案，不过度医疗。

6、病历质量与病案管理

严格遵守执行《医疗机构病历管理办法》和《病历书写基本规范》，无病历拷贝、病情记录与医嘱不符、病历记录不及时等情况。

对病历质量实行院、科、组三级管理，定期进行病历质量检查，无乙级和丙级病历。

病案管理规范，制度健全，病案归档、复印、借阅符合卫生部要求。

7、医疗核心制度

医疗质量和医疗安全的核心制度健全，重点抓好落实会诊、交接班、疑难病人讨论、危重病人抢救、死亡病例讨论、医疗差错事故讨论等制度。

8、手术管理

落实手术分级管理、术前知情告知、急诊手术管理、患者病情风险评估与术前讨论管理制度。

遵守麻醉安全管理规范，落实麻醉医师资格及分级授权、麻醉风险评估、麻醉知情同意等措施，加强麻醉并发症防治管理（急救)与教育。

临床

路径

9、临床路径管理

年初制定临床路径实施方案，确定病种数按临床路径实施方案实施，每季度上报卫生局医政科，对比实施前后情况，是否减少住院天数和住院费用

医院

感染

管理

10、严格消毒灭菌

消毒、灭菌设施设备满足工作需求；手术器械清洗流程、灭菌方法及消毒、灭菌过程监测符合要求。

11、隔离防范措施

严格执行医院隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应预防控制措施，患者就诊流程、布局合理。

12、医院感染危险因素控制

医务人员的手卫生、诊疗环境、无菌操作、职业防护和医疗垃圾处理符合规定要求。

护理质量

管理

13、护理质量管理

护理核心制度的执行情况。