姓 名

性别

出生 年 月 日

婚否

半 正
身 面
照 一 脱
片 寸 帽

文化程度

民族

职业

籍 贯

考生本人通讯地址

所在单位 名称

联系电话

体检医院
骑 逢 章

既往病史

医学全在,线www.med126.com

（以上由考生本人如实填写)

五

官

科

眼

裸眼视力

右

矫 正视 力

右 矫正度数

医师意见
（签字)
1.眼科

2.耳鼻喉科

3.口腔科

左

左 矫正度数

其他眼病

色 觉检 查

彩色图案及编码

单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄

耳

听力

右 米

耳疾

左 米

鼻

嗅觉

鼻及鼻
窦疾病

颜面部

咽喉

口腔

唇

门齿

其他

外

科

身长

厘米

体重

千克

皮肤

医师意见
（签字)

淋巴

甲状腺

脊柱

四肢

关节

平跖足

其他