第四章，病因病机

我们今天讲新的内容。第四章，病因病机。在教材的124页。

病因

从概念上来说，病因就是生病的原因。破坏人体的阴阳平衡而出现的疾病。也就是导致了人体阴阳失衡的这个原因。就是所谓的病因。其实病的这个问题是挺复杂的。但是在中医理论里面，倒是非常概括，什么叫病？就阴阳失调，那就叫病。什么叫没病？就阴阳协调，就是没病，就是健康。简单的说，概括的说，就是这样的。在病因分类上，《内经》里头分为阴阳两大类。“或生于阴，或生于阳。生于阳者，得之风雨寒暑”，那就是我们后来说的外因之类，“生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”，那就是我们后来说的内因一类。所以《内经》分病因来说，总的可以说它分成阴阳两类。由于外邪引起的疾病，那个原因还是外邪，叫阳的一类。饮食、居处、阴阳（阴阳泛指男女两性而言)，喜怒（代表七情)；说饮食、喜怒、房室等等。这些个容易使病从内生，就病因分类来说，那些病因就属于阴的一类。所以我们教材上说，《内经》所论述的病因，有外感实邪、情志过激、饮食失调、劳逸失度、起居无节、跌仆损伤，以及病气遗传，《内经》里头都涉及到了。

我刚才只说从分类讲，它可以分成阴阳两类。但是说包含的内容，它可以包含这样一些内容。也就是说这样一些个问题，都可以使疾病发生，都可以产生疾病，或者说都是导致疾病的原因。

但是话说回来，我们学习《内经》病因的理论，我想还应该注意两个问题，

1. 病因的相对性。
   
   所谓相对性，就是说同样是一种原因，对有的人是得病，对有的人是不得病。因此，对得病的那个人来说，这个原因它就是病因，对于没有得病的那个人来说，这个同样的原因它就不是病因。所以说是相对的。大家同在一个环境里面，学习，工作，生活，比如说有的人他就得了感冒，或者受暑了，或者受风了，或者受寒了，而且他的人他不感冒，因此，那个环境，对于有病的人来说，它就是病因了，就有病因存在，而对不得病的人来说，那是正常的，咱们就从气候变化来说，那个气候变化，对没病的人来说，人家不算病因，对有病的人来说，它就算病因了。所以说是相对的。当然你说，过于剧烈的原因，很多人都得病了，对很多人来说，它都是病因。所以病因是相对的。七情刺激也是这样，同样的刺激量，对于有的人就引起疾病，而对另外一些人就不引起疾病。我们在《经脉别论》讲过的，“惊恐恚劳”都可以使人得疾病。但是，“勇者气行则已”。惊恐恚劳这原因，都可以使气血发生紊乱，紊乱呢，勇者气行则已，气运行之后，没事了。“祛者则着而为病”，同样原因，对于身体弱的、精神状态差的，它就可以成为疾病。所以我说，病因是相对的。在研究中医理论的时候，在认识临床问题的时候，应该考虑到这样一个问题。考虑到它的相对性问题。
   
   所以说，从中医理论上来说，就很难说是零下多少度叫寒，零上多少度叫暑，从理论上说就很难定这个，使用我们在认识问题的时候应该有这样一个前提条件。应该认识到这样一个特点问题。我想，谈病因的时候，应该首先要注意它一个相对性。是在这里要提出来的。和相对性有关的问题，或者说，也是过相对，对于具体病因而言，得了外感了，这个外感，到底是热性的风热感冒？比如最常说的吧，到底是风热感冒呢？还是风寒感冒呢？对具体病因的确定来说，还有一个审证求因的问题。

2. 审证求因
   
   也就是说，到底这个外感病是属于寒呢？还是属于热邪引起的？如果加上风的话，反正风为百病之长、六yin之首。常挟风邪，到底是风热呢？还是风寒呢？这个其实在很大很大的程度上，并不是要分析那天的温度到底是多少度，到底是寒了，还是热了。如果是最近这一批感冒，很多人都感冒了，大体上都是这样，气候变化也很明显，那倒好像一般说可以确定，最近这一批感冒是什么样性质的。大致上这么说，也只能是大致，如果不是这样，分散的、个别的，有人患外感了，感冒了，来找你来看病，到底是风寒还是风热？你说怎么分析的？不是问他，你那天坐在屋子里头，室温是多少？或者你去外面劳动去，外头跑步去，温度是多少？风力有多大？中医大夫大慨不是想这个事，而是要看看这个病人，他的表现，他的临床症状如何？根据他的临床症状，来确定是风热？还是风寒？所以是“审证求因”。根据临床表现，来推求、研究他的病因。同样是一个环境下得的外感病人，甲可能是风热感冒，乙可能是风寒感冒，这事在中医看来是很常见的事。因此，对甲病人可能就用辛凉解表，对乙病人就应该用辛温解表。他俩在同一个环境下，甚至于是，可以说就在同一环境下得的外感病。治起来就是不一样。因此说是要审证求因。同样的，审证求因，那你这个因到底直接致病因素是什么？他就不是单纯看看直接致病因素，直接致病因素固然所谓直接致病因子，现在叫因子，说的多。不是单纯看它这个，更主要是看那个病人的临床表现如何？根据他的临床表现，我们确定他说属于什么性质的疾病。外感病也这样，内伤病也这样。
   
   如果从这个角度上说，大家都得这种病，非常类似，所谓传染性的疾病，那可能他们有共同的地方。但是也难说今年的这种病，和明年的这种病还一样。那倒不一定了。那要看明年这种病出现的症状，是不是和今年出现这种症状一样？或者非常相似、或者非常接近。不然的话，那就改变了，今年得的这种病，和明年得的那种病，那就治法上就应该不一样。这是中医理论的特点，所谓个性化，人和人不一样，在不同的时间之内，就会出现不同的情况。所以我们治疗上会有个因时因地因人制宜。天地人嘛，全方位的考虑这个问题。来研究这个病因是什么？所以审证求因是个很重要的特点。不是说西医学的他一般要求病因的话，现在有很多的理化指标，当然有些也找不到。但有很多疾病是有理化指标的。查到了，这个病毒是什么病毒，这细菌是什么细菌？是什么病毒就应该用哪些抗病毒的药，是什么细菌？哪类细菌？就要用哪类抗生素类的药。因此，无论是谁的了这样的病，是这种病毒，或者这种细菌感染的，都是同一个药。中医就不能这样，不同人，表现出不同的症状，就很可能使相反的药，所谓相反的药就是寒热温凉会是不同，相反，甚至要，这个应该是温药，那个就可能使凉药。我认为这也有我们的一些先进性，先进性就在于个性化的治疗。
   
   所以学习病因的理论，就应该注意这个问题。不要被所谓具体致病因子所局限。你就看到它，好，这是什么病毒，化验的时候化验出来，你也想我哪个药去抗这病毒。有的时候你想着抗病毒，不见得效果好。如果用这个思路去想问题，我不是反对，这种思路有点没关系，比不知道强，是吧？这是什么细菌感染的？我用哪个中药能够抗那个菌，人家现在也有一定的药理研究。有这个思路，可以不可以？可以。但那不是辨证施治的主要思路。
   
   所以病因的问题，是破坏人体体内的阴阳相对平衡，而导致疾病的原因。这样说是对的。但是呢，对具体致病那种原因而言，它又是相对的。这种相对性表现在临床上，不同的人尽管是在相同环境下，他可以得不同性质的病，即使受病原因很明显，但是他表现出的症状和他受病的原因，已经不一样了。临床表现他已经不一样了。因此，对于这个病因，我们就不要再认定它就是那个直接致病的原因了。那样认识就不全面了。是不是受到寒？是，明显是受到寒，但是过几天他已经不是寒了嘛。他出现热证，那就当热治。麻黄汤开始的时候是受的寒，太阳伤寒，过几天不好看成了阳明，阳明经证，阳明腑证了。开始病因是不是那寒？是寒。但是在阳明经证，你还治寒，行吗？它不是寒了，临床症状出现是热了。审证求因，求出这就是热，就得用清热法。这才是我们特点。

这是病因的问题。

病机

教材也给病机作为一个概念提出来，就是探讨疾病发生发展变化的规律。比如说阴阳盛衰，邪正虚实，升降出入失调这些，就是分析这样一些规律，也就是分析病机。还有一些症状是怎么样产生的？它怎么就有寒变成热了？或者说着病人感受了寒邪，他为什么就要发热恶寒了？分析这些个道理，产生这些症状，发生发展变化，当然也包括症状的产生、症状的变化。这个规律是什么？或者说这个道理是什么？它为什么有这样的症状出现？这个症状出现之后，它又为什么产生其他的症状？其他症状和这个症状有什么相关？怎么变过去的？怎么产生出来的？分析这些问题是很重要的。只有分析清楚这些问题，我们才能够正确地认识疾病，正确地认识疾病，你才能正确地判断疾病，做出明确的诊断，能够断病。所以认识病机，分析病机，其实我看，分析病机的过程，其实就是辨证的过程。我们不是讲究辨证论治吗？辨证论治，辨证的过程其实就是在那里分析病机。你通过什么过程辨出来的证呢？就是分析病机、分析病因，最后出的，哦，是这个问题。证出来了。所以说病机是疾病发生发展变化的规律。

教材提出来，有关病因病机的记载，在《内经》里头有很多篇，我们这里只说主要的是有《素问。生气通天论》《玉机真脏论》还有《至真要大论》《举痛论》已经《灵枢。百病始生》等等。这个问题在《内经》很多篇都有。关于病因的问题，关于病机的问题，我们教材重点的选了这样几篇。

第一节 《素问。生气通天论》

这是全篇选到教材里来了。作为病因病机第四章的第一节。

为什么叫“生气通天论”呢？关于篇名的问题，生气就是生阳之气。或者说就是生命之气，其实本篇所讲的就是主要是指的阳气。“生气”在这里主要是指的阳气。因为人有了阳气才有生命，才能不断地化生。用现在的话叫生化了。才能不断的生化，所以叫生气。阳气叫做生气，生阳之气，生命之气。就是指的阳气。

这一篇，它因为重点是讨论了阳气对于人体生命的重要作用，当然也谈到了阴精的重要作用。也谈到了阴阳相互协调的重要作用。但是它突出要讨论的是阳气的重要作用。对生命来说，阳气的重要作用。所以这个篇名叫做《生气通天论》。这是说的生气。

通天呢，“天”是泛指自然界，也就是人体生命之气，是和自然界相互通应的。我们讲过着方面的内容，《阴阳应象大论》不是讲的“应象”吗？《六节脏象论》不也讲了个“四时五脏阴阳”的问题吗？ 它把五脏阴阳都是联系起来了。那都是把人和自然作为统一体来看待的。所谓“天人合一”、“天人相应”、“天人相通”，生命之气于自然界之气相通应，因此叫《生气通天论》。

第一段，就是说“生气通天”，这第一段，可以说解释一下“生气通”，我先读一遍。

黄帝曰：夫自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏、十二节，接通乎天气。其生五，其气三，数犯此者，则邪气伤人，此寿命之本也。苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。故圣人传精神，服天气而通神明。失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解此谓自伤，气之削也。

下面串讲，夫自古通天者，它是说论述这个问题，说自古以来，通晓天道的人，通晓天道，通晓自然规律，都有这样的认识。什么认识呢？

生之本，本于阴阳，一切生命的本源，包括人体生命在内，在于阴阳协调与统一，这是生命的根本。怎么才能有生命？怎么才能产生新的生命？也就是说所有的生命在内，那都是它的本源，它的根本在于阴阳协调与统一。所以生之本，本于阴阳。是呀，我们在讲《阴阳应象大论》的时候，大家还记得“阴阳者，天地之道，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”那不也是讲的这个道理吗？那是讲的阴阳。不但“治病必求于本”还是“万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”，跟这个道理是一样的。

天地之间，六合之内，天地，六合，就是讲的宇宙之内，宇宙之间，六合是指的上下四方，东西南北四方上下，这没一个范围。下还好说有个范围，下就是地，脚底下这就是下。天、地、四方，或者上下四方，四方东西南北也没划定界限，因此这个六合是上下四方，和全面天地其实是一个意思。就泛指宇宙之内。六合之内还不就宇宙之内吗？

其气九州，这个“其”是指的人，“九州”二字教材有注释，怀疑是个衍文，因为“九州”、“九窍”，有时作为同义词来看，但是“九州”具体来说，“九州”还是有的。地面上分为“九州”，古代的地理区域分为“九州”，教材注释三，就是“冀州、衮州、青州、徐州、扬州、荆州、豫州、梁州、雍州”。即是九州。

九窍，人之九窍，

五脏，人之五脏，

十二节，十二大的关节。也就是腕、肘、肩、踝、髋、膝关节，上肢三个，腕、肘、肩，下肢三个大关节髋关节、膝关节、足踝关节。上边六个，左右共六个。下面左右共六个。所以“十二节”是说的这十二节。九窍、五脏、十二节，其实这是泛指人体，整个人体，

接通乎天气，都和自然界之气相通应。

其生五，其气三，这个“其”是指自然界的阴阳，自然界的阴阳化生五行之气，如果阴阳与五行而言，阴阳是属于阳，“天之气”，五行属于“地之气”，自然界的阴阳化生五行之气，自然界阴阳，一个阴阳又化为三阴三阳之气，如果按传统的哲学观点，首先是精气，一个精气分为阴阳，一个阴阳又分为三阴三阳，它是先由一个精气化生。然后化生为二，所谓“一生为二，二生为三”，它是这么个生法的。有三就能化生万物。 所以“一生二，二生三，三生万物”。我们中医的《内经》的理论，是和古代这种哲学思想是相一致的。

有的医生问过这个问题，为什么阴阳生二怎么就生出三了呢？三阴三阳，那是跟古代的哲学观点，相密切、相联系、相一致的东西。自然界之阴阳化生五行，阴阳又分为三阴三阳，先一个精气划分为阴阳，阴阳就一分为二了，那不“阴阳者，一分为二也”吗？这“阴阳者，一分为二也”观点是在杨上善《黄帝内经太素》的注释里头，已经这么注了。杨上善是隋末唐初的人，那时候就提出来“一分为二”，然后到明代的张介宾，在写《类经》的时候，又明确说了，“阴阳者，一分为二也”。阴阳都是一气分了阴阳，分为二，二又分为三，就分为三阴三阳之气，所以“一分为二”是中国的传统的观点。

我记得我们在年轻的时候，特别要学习毛主席的“一分为二”的理论，当然原来我们就有“一分为二”，毛主席又把它发展了一下。但是他说的还是这“一分为二”。这是中国传统的东西。然后阴阳又分为三阴三阳之气，

数犯此者，则邪气伤人，数犯就是屡屡的违反了，人和自然相统一的这个规律。则邪气伤人，你违反了这个规律之后，人体自己正气就不足了，屡屡的违反那个正常的规律，外邪就可以侵犯人体了。所以外邪侵犯人体它有一个前提，首先是人体违反了规律。

此寿命之本也，这个是跟人体寿命密切相关的问题。或者寿命的根本所在。如果能够符合自然界的这个规律，把“天地人”作为一体了很好的协调。那么就可以长寿，就可以达到天赋的寿命。如果违反了这样的规律，寿命自然就夭折，就不能长寿，就短寿。所以说此寿命之本也。

苍天之气，清净，苍天之气，其实还是指的自然界，自然界的环境，当然“天”有苍天，又叫青天，用苍、用青涩来形容它。其实是个幽远的意思，天气，苍、青、玄，就是很幽远。“清净”就是指的正常而不紊乱，“清净”是指的自然界的规律，是很正常的，没有紊乱。这自然界实际上对于人体而言，人体的阳气、生命之气，生气，是正常运行的。怎么样？

则志意治，精神上就是非常的调顺，治就是调理，也不紊乱，人的精神活动，和自然界的规律是相一致的。自然界的阳气正常，这个运气、天地之气的运行正常，那是自然界的。人体的阳气调顺，人体的”志意“精神意识，也是很正常的。所以清净则志意治。

顺之则阳气固，如果遵从着使它调顺这样一个规律，那么对人体而言，则“阳气固”。阳气就能够固密，阳气固密就可以固护体表，抵抗外邪。如果阳气失常了，没有顺从着自然界那样一个清净的，正常的天道运行，那样子来保护阳气的话，阳气就不能固密，所以就容易受到外邪的侵袭。顺之则阳气固嘛！

虽有贼邪，弗能害也，“贼邪”就是泛指邪气，伤害人体的一切邪气，泛指邪气。侵犯人体的邪气，或者说是病因。就是虽有那些贼邪，弗能害也，它不能伤害人体。因为人体有“阳气固”，阳气固密，抵抗外邪。也就是正气充足。

此因时之序也，这个“时”就是四时，春夏秋冬四时。就是指的自然规律。这是由于“此因”，顺着，这个因也可以作为顺来讲。顺从着自然界的顺序，自然界的规律；序，就是顺序，就是规律、次序。温热凉寒等等这样的规律，阴阳升降都服从这个规律。顺从那个规律，常用“虽有贼邪，弗能害也”。

故圣人传精神，圣人是指的深通养生之道的人，这个“传”有人读作“抟”，读作“抟”也可以，你看教材注释9，124页最下一行，俞樾《内经辨言》注“传字，读为抟，聚也“，聚精会神的意思，读成“专”也可以，就是专一精神，还是聚精会神的意思。聚精会神，专一精神，专一精神就是精神不紊乱，不是胡思乱想，这专一精神。

服天气而通神明，服，也是顺从的意思，服从自然界的规律，服天气，而通神明，这个“神明”是指的阴阳变化，阴阳变化之妙，因为有些东西我们知道，里边是在那样有阴阳变化，但是具体怎么变化，不见得看得清楚，所以阴阳变化是微妙的，因此就把它叫做神明。懂得养生之道的人，他要专一精神，专一精神就是不是胡思乱想，专一什么呢？专一养生。是，我们学习要专一学习，也叫专一。工作，专一工作，也叫专一。精神专一而正直，专一就正直了。专一，歪门邪道不叫专一。专一，这是指的专直，也就是专一而正直。精神上专一而正直，对人体的正气，对人体的气血的运行是有帮助的。或者说，它不会使人气血紊乱，如果精神不专一，不正直，歪门邪道，七想八想，那对人体的正气会造成紊乱，这将来在讲养生的时候还要提到的。如果能够做到专一正直，他就劳而不倦，虽然也在劳动了，但是并不疲倦，而如果做着这个活，心里想着那个事，还有很多事呢！其实工作也没做好，还落得非常疲倦，非常疲劳。所以圣人对养生来说，要专一精神，要使精神专一，当然这里头专一，一是专一，不要胡思乱想，一个是它也还包含一定的恬淡的意思。包含恬淡，“恬淡”也有一些虚无，安静，要使得心情非常安静。顺从着自然界这个规律，这样的话，他就可以做到“通神明”。做到了和“神明”阴阳变化相统一。通，就是统一的意思。和自然界的阴阳变化相统一。之所以把这个阴阳变化叫做“神明”，是因为阴阳变化非常微妙，它可以产生非常多非常多的变化，但是那种变化都是一样在那里相互作用的结果。所以把它叫做神明。这是说的圣人就可以这样养生。

失之，如果不是这样，

则内闭九窍，如果违反了规律，就导致人体的疾病，举例来说，首先提出是“五脏之气”就不通畅了。五脏之气不通畅，所以九窍就不通了。所以内闭九窍。这个“九窍”是人体内脏之气所灌注的地方。“上七窍，下二窍”，耳目口鼻前后二阴，这九窍是“五脏之气”所灌注的地方，五脏精气所灌注的地方。如果违反了养生的规律，导致了五脏的功能紊乱，五脏之气不能调畅，不能通畅。所以就出现九窍内闭，叫做“内闭九窍”。导致九窍的疾病。就是因为九窍是五脏精气所灌注，由于不能养生，正常的养生，所以使得五脏之气不能顺畅了。于是乎出现九窍的症状。

外壅肌肉，肌肉也不通畅了，外壅肌肉就是营卫之气运行失常，肌肉之气壅塞不畅。肌肉之气壅塞不畅，其实就是讲的营卫之气壅塞不畅。

卫气散解，卫气也就是阳气，所以这里头讲的“生气通天”，主要是讲的阳气，具体而言，很重要的是讲的卫气。卫阳之气，卫气散解，散解就是解散、消耗。就是耗散。

此谓自伤，气之削也，削，就是削弱，阳气削弱，气之削也。那个阳气削弱不是由于自然的问题，不是由于环境的问题，而是由于人，自己没有做到，“传精神，服天气，而通神明”。是自己给自己做的损伤。不怪天，不怪地。

这个是讲的生气通天。以及应该注意把人体生机升阳之气，和自然界联系起来来养生。不然的话，就会导致了阳气的受伤，而出现很多的疾病。把人体和自然环境作为一体来看待，这个明确提出叫“生气通天”。

下面我们看第二段，125页。一行多的原文。这一行多的原文，讲的是阳气的重要作用。我读一下。

【理论阐释】

1. 生气通天

教材125页，生气通天的问题，它突出的是“天人相应”，“天人合一”，这样一个思想观点。属于《内经》“天道观”的内容之一。

阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。

就这么两句话，这要熟记，或者说要背下来吧。这么一句话背不下来吗？

“阳气者若天与日”，阳气的重要作用，比喻人体的阳气，就好像天上的太阳那样，自然界如果没有太阳，这就不可想像是个什么样子。阳气的重要性就好像自然界有太阳那样的重要，那你要对人体而言，自然界如果没有太阳，有没有人类，难说。所以它说阳气就是那么重要。若天与日，就好像天上的太阳那样重要。也就好像自然界必须有太阳。

“失其所”，所就是所在，场所，失其说，就是失去其正常的作用，失去其正常的规律，不能够按其规律正常运行，这都叫“失其所”，也就是阳气失其所，怎么样呢？就

“则折寿而不彰”，折寿就是短寿，不彰，寿命不彰着，彰是显著，寿命不显著，生命不显著，短寿。身体很衰弱而不能长寿。所以阳气失其所，失去它的正常规律的话，那么就使人短寿，而身体不健康。

“故天运当以日光明”，所以天体的运行，应当是有日才能光明。没有日就不能光明。

“是故阳因而上，卫外者也”，人体呢，它对于人体而言，阳气，日对自然界而言，日为阳，月为阴，所以对人体而言，阳气的作用，是有向上，有保卫人体的作用。是故阳因而上，卫外者也。这个“因”，教材注释4，作为顺应、依顺来讲。也就是这样阳气才能够有向上、向外的作用。这个“因”字，其实还有一解，我们教材没有解了，“因”也可以作为“大”来解。你看这“因”的组字，包围着医.学全在线那个“大”，也就是形容是大的意思。因有大的含义。如果作这个含义来讲，所以说阳气很大、很强大，或者很庞大，阳气作用很大，而且又有向上和卫外的重要的作用。也可以讲。“因”作为依顺、作顺应，当然也可以。

这是讲阳气的重要作用。所以这一句话，一行多字吧，一定要背下来。

【理论阐释】

1. 阳气的重要作用

这一点我要重点提出来的，就是一个重阳思想。在中医理论里面，有一种重阳思想，就是重视阳气，当然也有人说不重视阴精吗？没有不重视阴精，也重视阴精，也重视阳气，更重视阴阳协调，但是在阴阳两者之间，从理论上来看，确有强调阳气重要作用。强调阳气作为主导的作用。阴阳之间的关系，阳气作为主导的作用，确有这样的理论。《内经》也体现得出来，而且这个理论在临床上，也还体现出这样的特点来。所以中医在看病的时候，经常重视机能的改变，说这胃不好，食欲不振，治来治去的，他说不痛了，食欲不错了，脉象上摸摸没什么大变化，其实那可以认为是好了。吃饭也不错了，食欲也不错了，身体结实了，这就算好了。不必再做那胃镜去瞧瞧。到底那个溃疡长上没有www.med126.com/pharm/。一般的这样它也长上了。自古以来，就强调他精神好了，就是好了。机能好了，就是好了的观点。实际是什么？机能对形体而言，它还是把它看作是阳气。当然，我们教材也引了，张介宾《类经附翼》上的话，说：天之大宝，只此一丸红日。人之大宝，只此一息真阳。强调了阳气的重要性。在《内经》里头有体现。

[完/48:52]