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医师交流:肾阳虚证【林沛湘】
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本帖最后由 yixing妙善 于 2012/11/17 09:05 编辑 www.med126.com/wsj/

      本证多由久病失调,或素体虚弱,肾阳亏耗所致。肾主水,肾阳不足,气化失权,水湿内停。水气凌心,抑遏心阳,而致心悸。症见心悸气短,形寒肢冷,眩晕。恶心呕吐,舌淡苔滑,脉弦滑或沉细而滑。治以振奋心阳,化气行水。方用右归饮合金匮肾气丸化裁,常用药物有熟附子肉桂巴戟天、yin羊藿、人参黄芪山药山茱萸菟丝子、牛膝茯苓等。本证可见于一些传导阻滞及窦房功能障碍患者。
  例8:黄某,女,7l岁。1992年1月10日初诊。
  心悸、气喘1个月。病人于1月前因气喘、心悸住某医院治疗,经心电图检查诊为重度Ⅱ型房窦传导阻滞。使用西药治疗十余天未见好转,后又分别加服过生脉散、金匮肾气丸等中药,病情亦未见好转。现症见心悸头晕,动则加重,伴气喘。诊见面色晦暗无华,舌质淡暗,舌苔少,脉弦虚而迟,36次/分。中医诊为心悸,证属肾阳虚为主。治宜温补肾阳。处方:熟附子10克(先煎),巴戟天20克。yin羊藿15克。红参10克,黄芪30克,当归10克,川芎10克,牛膝lO克,杜仲20克,檀香10克(后下)。4剂,水煎服,每日1剂。
  1992年1月14日二诊:服药3剂后原有的症状大为缓解。复查心电图提示为窦性心律,心率72次/分。舌质淡暗。舌苔少,脉弦虚。治疗宜酌情补养肾精,于上方加山茱萸15克,淮山药15克。6剂。
  1992年1月20日  三 诊:无明显心悸、头晕,活动后仍有气紧,睡眠小好,舌质淡红而暗,舌苔薄白。脉弦虚。证候已转为气阴两虚且以气虚为主,瘀阻之证亦显见,前方宜作调整。处方:红参5克,黄芪25克,山茱萸15克,巴戟天15克,yin羊藿15克。当归10克,川芎10克,牛膝10克,杜仲20克,檀香10克(后下),仁10克,红花克。10剂,水煎服,每日1剂。用该方为主加减,继续治疗半年,后随访2年,心悸未见复发。
  按:本例观其临床表现,乃肾阳虚亏,命门火衰,阴寒内盛之证。前之治疗有用温阳药,但由于与养阴之品为伍,故其效不彰。因此林老在治疗时味以温热药物治之,不但附予、参、芪、巴戟天、yin羊藿、川芎、杜仲等都是温热之品,就连具养血作用的当归也足性温的,可以说是紧紧抓住其阳虚内寒的主要矛盾。虽然治疗阳虚有“善补阳者,必于阴中求阳”一说,但在本例初诊时却不适宜,而是应以“益火之源,以消阴翳”为妥。当然二诊以后阴寒之气已减,此时就可适当用补阴生精之品,使阳气得阴助而生化无穷。所以是“益火之源”,还是“阴中求阳”,一定要视具体情况而定。此外,巴戟天、yin羊藿是林老在肾阳虚、气虚时都喜欢运用的药物。林老从使用中体会,该二药即可温肾阳。又能补肾气。从药性上看,巴戟天和yin羊藿都是性温的,但又温而不甚热,温而不燥散,是偏于温补一类的药物。而不是散寒类的药物。在运用时要注意的是。虚寒之证用其则可助阳。而散寒作用不著,应酌用温阳散寒药物。对于气虚夹有阴血亏虚时。因其性温恐伤阴液则应慎用。  
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