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本草求真:《温疫论》中对大黄的应用
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1三承气汤功在大黄

    吴又可在《温疫论》“注意逐邪勿拘结粪”的“按”语中说:“三承气汤功用仿佛。热邪传里,但上焦痞满者,宜小承气汤;中有坚结者,加芒硝软坚而润燥,病久失下,虽有结粪,然多粘腻极臭恶物,得芒硝则大黄有荡涤之能;设无痞满,惟存宿结,而有瘀热者,调胃承气宜之。三承气汤功效俱在大黄,余皆治标之品也。”大黄是一味古老而神奇的灵药,中药学典籍《神农本草经》论之甚详,古今医家用之很广。其功效特点为:性味苦寒,味虽苦而带清香之气,入血分而兼入气分,“除邪气而不伤正气”(《本草正义》)善治一切里实热证。

    2大黄逐邪拔毒论

    吴氏在“妄投破气药论”一篇中,以温疫病病程中出现胃脘胀满这一症状为例,从病因、病机和治法等方面,详尽地分析了温疫病与伤食和七情内伤所致脘腹胀满的不同点,指出温疫病不可妄用破气药。他说:“今疫毒之气,传于胸胃,以致升降之气不利,因而胀满,实为客邪累及本气,但得客气一除,本气自然升降,胀满立消,若专用破气之剂,但能破正气,毒邪何自而泻?胀满何由而消?治法非用小承气勿愈。既而肠胃燥结,下既不通,中气郁滞,上焦之气不能下降,因而充积,即膜原或有未尽之邪,亦无前进之路,于是表里上中下三焦皆阻,故为痞满燥实之证。得大承气一行,所谓一窍通,诸窍皆通,大关通而百关尽通也。向之所郁于肠胃之邪,由此而下,肠胃既舒,在膜原设有所传不尽之余邪,方能到胃,乘势而下也。譬若河道阻塞,前舟既行,余舟连尾而下矣。至是邪结并去,胀满顿除,皆借大黄之力。大黄本非破气药,以其润而最降,故能逐邪拔毒,破结导滞,加以枳朴者,不无佐使云尔。”这就再清楚不过地论述了疫毒为因而腹满为果的机理,以及承气汤下法之神妙和大黄之功效。吴氏不但于“疫毒之气,结于肠胃”。“三焦皆阻”之证侯重视下法,推重大黄,而且在膜原伏邪即溃,疫毒初传于胃,“但见舌黄心腹痞满,便于达原饮加大黄下之。设邪在膜原者,已有行动之机,欲离未离之际,得大黄促之而下,实为开门祛贼之法”(注意逐邪勿拘结粪)。

    3大黄与黄连不同论

    吴氏在“妄投寒凉药论”一篇中“详细地阐述了温疫病出现热证的原因、机理和治法,并以黄连、大黄为例,分析了两药性味、作用的不同点。他说:“应下之证,若用大剂芩连栀柏,专务清热,竟不知热不能自成其热,皆由邪在胃家,阻碍正气,郁而不通,火亦留止,积火成热,但知火与热,不知因邪而为火热。智者必投承气,逐去其邪,气行火泻,而热自已。若概用寒凉,何异扬汤止沸?……盖不知黄连苦而性滞,寒而气燥,与大黄均为寒药,大黄走而不守,黄连守而不走,一燥一润,一通一塞,相去甚远,且疫邪首尾以通行为治,若用黄连,反招闭塞之害,邪毒何由以泄?病根何由以拔?既不知病原,焉能以愈疾耶!”临床医家众所周知,大黄通下而“荡涤肠胃”,黄连止泻而“厚肠胃”。故驱除邪毒,应取“大黄走而不守”,若取“黄连守而不走”,必招闭门留寇之害。临床观察到,大黄配黄连则不泻或缓泻,故张仲景承气汤不用黄连,而泻心汤则佐之。

    4妊娠时疫大黄安胎论

    妊娠期患疫,有些医家,视硝黄如鸩毒,即使病情需要用大黄,亦畏缩不敢使用。按照《素问·六元正纪大论》中“妇人重身,毒之如何?……有故无殒,亦无殒也”的理论,吴氏大胆使用大黄治疗孕妇温疫,取得成功经验。他在“妊娠时疫”篇中指出:“用当其证,反见大黄为安胎之圣药,历治历当,子母俱安,……余曰妊妇结粪瘀热,肠胃间事也;胎附于脊(养育固摄胞胎的冲任督带等经脉都循行于脊椎骨,故有此说),胃肠之外,子宫内事也.药先到胃,瘀热才通,胎气始得舒养,是以兴利除害于顷刻之间,何虑之有?但投药之际“病衰七八“余邪自愈“慎勿过剂耳.”运用大黄既积极大胆,又谨慎从事,是很可贵的。关于大黄的用量问题,吴氏在“因证数攻”一篇中举朱海畴治例作了说明:“患疫得下证,……每剂投大黄两许不效,……余诊得脉尚有神,下证悉具,药浅病深也,……计半月,共服大黄十二两而愈。”表明治病方药剂量之大小,以切中病情为宜。若病重药轻则药不胜病,病必不除;病轻药重则诛伐太过,必伤正气,皆非所宜。当然,若年老体弱者患病具备攻下证,大黄当酌情减之;小儿具备攻下证,大黄亦当少用,“凡五六岁以上者,药当减半,二三岁者,四分之一可也。”
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