《灵枢·四时气》揭密（中)
第二小节

上一小节其实是讲纯粹的理论，即揭示出人气顺应天气并随天气的升降浮沉作相应变化的规律，也就是人气春秋在经、冬夏在络的规律性。然而这只是抽象的、笼统的理论而已，如果有人把这些理论当作了实际的操作规范而付诸实践，那就犯了形而上学的错误。实际上，如果一个医生纯粹按照季节变化决定疾病的治疗，那将是非常愚蠢的。
虽然母系统（大自然)与子系统（生命个体)在本质上是统一的，存在着紧密的联系，但却非机械性的联系，而是有机的联系，那么在各自运转的过程中就不可避免地具有非同步性，也就是必然会出现复杂而混乱的场景。例如，当大自然处于春天来临的状态时，并不能保证每一个生命个体都同时处于春天来临的状态，有些人可能仍然处于冬天，有些则可能已经到了夏天甚至秋天状态，而这种与天道自然的非同步状态（即违逆天道自然的紊乱状态)，恰恰正是产生各种疾病的原因。
所以，对于具体的患者，理智的医生并不追究天道自然的责任，当然也不能够按照当时的季节气候对患者实施治疗。他们唯一要作的就是：针对该患者所处的紊乱状态进行治疗，即患者自身处于什么季节，就按什么季节进行治疗，而不是相反。也就是说，古人关于“四时气”的理论其实是针对患者自身而言的，至于实施治疗时的自然季节，并不在医生的考虑之中。
为了阐明关于“四时气”理论的真正内涵，本篇作者从第二小节开始，通过对一些有代表性的病例的具体介绍，作出了明确而系统的说明。

原文：
温疟汗不出，为五十九痏。
注释：
“温疟”是对高热、寒战之类疾病的泛称，在这里则是作为春天疾病的代表。
《生气通天论》：“冬伤于寒，春必温病。”又：“夏伤于暑，秋必痎疟。”可见温与疟原本是两种疾病（其中“温”即瘟病，是指急性热病；“痎疟”即疟疾)，而且分别是春天与秋天疾病的典型。我们已知春秋是四季的中轴线，它们具有同样的性质，而温与疟的主要症状又都是以高热和寒战为特征，也属同一性质，故可以同等看待。由此可见，《内经》作者已经明确意识到，恶寒发热的症状是一切外感疾病的基本症状，所以才会把它们分列在春秋轴线上。本篇所谓“温疟”，亦正是从中轴线角度而言的，即相当于现代医学当中的“常见病”、“多发病”的概念，只不过他的着意点是在春天。
“五十九痏”所在，可见《水热穴论》。其中有泻头上之热、有泻胸中之热、有泻胃中之热、有泻四肢之热诸种不同。
这句话的关键在于：对于春天疾病的认定，并不是根据季节气候来区分的，而只能根据患者所患疾病的性质来确定。不管当时处于什么季节，只要所患疾病属于春天的性质（例如温病或疟病)，就应该按照春天疾病的方法进行治疗。当然，在针刺深度的选择上，就要把握住“春秋取经”的原则。

原文：
风水肤胀，为五十七痏，取皮肤之血者，尽取之。
注释：
“风水肤胀”也是两种病，其中风水就是急性肾炎，主要表现为头面水肿，肤胀就是心原性水肿，主要表现为下肢水肿。如果具体地划分，风水应该属于夏天的疾病，肤胀则属于冬天的疾病，从天气的角度看，这属于水火不容的两个极端，但是从人气的角度看，却都属于络脉的疾病，因此具有本质上的一致性。本篇所谓“风水肤胀”，亦正是从络脉疾病的角度而言的，只不过他的着意点是指夏天的疾病。
按照古人的思路，凡外感性疾病都是沿着四季的次序顺延传递的，故有上述“冬伤于寒，春必温病”和“夏伤于暑，秋必痎疟”的说法。《水热穴论》：“人伤于寒而传为热”，也是这个意思：“热”即发热，是指春季的温病，它是从冬季伤于寒传递过来的。因此，春季的“热病”与夏季的“水病”也有前后联属关系。《水热穴论》之所以把“水病”与“热病”相提并论，并不是说这两种病存在病理机制上的一致性，而是由于二者在传递顺序上相互衔接的缘故。
《金柜真言论》：“南风生于夏，病在心。”又云：“夏暑汗不出者，秋成风疟。”如是则夏暑以汗出为正常。这句话的实质是：心在五液主汗，若心脏功能正常，在夏暑季节就能正常地排泄汗液（同时也能有效地屏蔽外邪)，那就不会再感染高热寒战之类的疟病。
然而《水热穴论》是把风水的原因也归咎于汗液不能正常排泄，其云：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为肤肿，本之于肾，名曰风水。”如是，则风水肤胀则是应汗出而不得出的结果，故必然是夏暑季节的心脏出现了异常，也就是发生了夏天的疾病。
实际上，《四时气》的这两句话原本就是从《水热穴论》摘录下来的，只是《水热穴论》关于风水病机的着眼点在肾（冬)，而《四时气》的着眼点在夏（心)。然而也正是由于冬天的疾病和夏天的疾病在机理上具有一致性，所以在治疗（针刺所取位置)方面才可以统一对待。
从疾病的经脉归属上说，无论心病肾病，都是统一的少阴病，而少阴病即为心血管系统疾病（见《根结》揭密)。从治疗学角度上看，无论冬夏，总要取络。所以，其谓“取皮肤之血者，尽取之”，一方面合乎“夏取盛经孙络，取分间，绝皮肤”的治疗原则，一方面也合乎“少阴为枢，枢折则脉有所结而不通，有结者皆取之”（《根结》语)的治疗原则，这就是所谓的殊途同归、幽明斯契。
由此可见，对于夏天疾病的认定，同样也不是根据季节气候，而是只能以疾病本身的性质来确定。下皆仿此。
“五十七痏”所在，可参见《水热穴论》。然而，在本篇作者，“取皮肤之血者”，是针对风水提出的治法，“五十七痏”则是针对肤胀提出的治法。疾病到了肤胀的程度，就比较复杂了，实际上在古人看来，冬又有终止的意思，故冬天的疾病又是春、夏、秋的疾病次第延续下来的，从外感的角度，也不妨把它视为四季气候叠加在一起所造成的紊乱状态，因此，除了取皮肤血络之外，还应该进行综合性的治疗，这就是提出“五十七痏”的意义所在。

原文：
飧泻，补三阴之上，补阴陵泉，皆久留之，热行乃止。
注释：
“飧泻”就是急性腹泻，这是根据其泻下物中多含不消化物而命名的。在这里就是被当作秋天疾病的代表。
《金匱真言论》：“长夏善病洞泻寒中”。在五行模式中，四季须多出一季，以与五行搭配，故有仲夏、长夏之分，以成五季。实际上长夏属夏末秋初这一段时间，如以四季而论，则亦可归于秋季。《生气通天论》：“秋伤于湿，上逆而咳”。人多不解秋气干燥何以伤湿的道理，其实这就是把夏季的暑期划归在秋季了。本篇所谓“飧泻”也正是把长夏的“洞泻寒中”作为秋季疾病来对待，实际上急性腹泻也恰恰正是伤于暑湿所致。因为这种疾病是最明显的消化系统疾病，也就是“府病”，作者为了充分说明“秋取经腧，邪在府，取之合”这一理论的具体运用，所以选了这个病症作为秋天疾病的代表。夏末秋初是瓜果蔬菜的成熟旺季，人每多生食，故为消化道疾病的多发时节。
其谓“补三阴之上”是指腹部的任脉而言。《九针十二原》：“飧泻取三阴”也是同义。盖腹部的任脉一线实乃肓之所在，是为消化系统的总根本，故凡消化吸收系统的病症，皆可取任脉的腹部腧穴。
“阴陵泉”是脾经合穴，脾作为仓廪之官，掌辖消化吸收系统，实即六腑的总代理。“取阴陵泉”乃是着意解释“邪在府取之合”。
“补”与“久留之”是同义词。“热行乃止”，是说针下有热感才可以出针，这是明确指示针刺深度必至于“经脉分肉之间”的意思。

原文：
转筋于阳治其阳，转筋于阴治其阴，皆卒刺之。
注释：
转筋乃轻度的痹病，即肌痉挛，痹病皆冬寒之气所致，《金匱真言论》：“冬善病痹厥。”故这是冬季疾病的代表。
《卫气失常》：“筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。”是说哪儿出现了转筋疼痛，就在哪儿施以针刺。“卒”通“淬”，“卒刺”即“燔针劫刺”，也就是火针。
象转筋这种病，其病症本身已经明确标志出“筋”的某一局部正在罹受着冬季寒冷之气，所以才有转筋的症状发生，那么，此时此刻，只要以火针淬刺其转筋之局部即可消除病因、祛除病痛。
这种治疗方法似乎与“冬取井荣”的原则毫不相干，好象是《四时气》的作者把自己说过的话转瞬间忘得一干二净，其实不然。
实际上，转筋通常就发生于某个脚趾，而脚趾本来就是井穴和荣穴的所在，因此，针刺转筋的位置其实就是“冬取井荣”的意思。如果转筋发生于较高的位置（如腧经合的位置)，那其实就意味着该经的井穴和荣穴都已经因过度的寒冷而处于僵闭状态，此时此刻，相应的转筋位置便是实际的井荣了，所以，“转筋于阳治其阳，转筋于阴治其阴”的治法永远符合“冬取井荣”的原则。古人都喜欢灵活地论述一个问题，而后人则往往喜欢生硬死板地理解他们的论述，这也正是后人与古人显得格格不入的主要原因。

以上罗列出春夏秋冬四季疾病的代表病症及其治法，并籍此把外感性疾病与四时气候的对应关系作了系统的阐述。仔细品味这些论述，对于正确理解外感性疾病的本质及其规律是大有裨益的。然而这仅仅是四季疾病的一般现象，所以完全可以按照四季气候的一般规律即第一小节中所确立的原则进行治疗。对于四季疾病的特殊表现，在本篇作者看来，那就必须破除上述原则的束缚，予以特殊地治疗。下列的几个病症便是从疾病的特殊性角度对四季疾病再作深一步阐述。

原文：
徒水，
注释：
这是从上面的风水肤胀引申出来的特殊病症，在这里仍然是指夏天疾病的意思。
徒水与风水肤胀的区别是徒水没有头面四肢的水肿，只有腹腔积水。此即相当于现代医学中的腹水征。我们知道，即便是现代，腹水征也是很特殊的一种病症。
许多人都知道，为解除大量腹水所引起的压迫，西方人在二百多年前发明了腹腔穿刺的放液疗法，其实我们的古代医学家很早就掌握了这种方法。在这里，《四时气》的作者就完整地记录下了古人所发明的腹腔穿刺技术的具体操作过程，尤其难得的是，其操作原理几与现代的临床实践无异，显示出古代医学家非凡的聪明与才智。

原文：
先取环谷下三寸，
注释：
“环谷”乃谓肚脐。盖脐圆似环，深陷似谷，故曰“环谷”。脐下三寸是关元穴。不过这里提出“先取环谷下三寸”并不是取穴针刺的意思，而是要把此处作为放液的穿刺部位，这就是作者不以穴位名称标明位置，而以解剖名称标注位置的原因。现代医学有明文规定，腹水病人的放液操作，在坐位时其穿刺部位选在脐与耻骨联合连线之中点偏侧1.5cm，实际上就是关元穴之两侧，其意欲避开白线韧带。而古人为了操作方便，只能选在关元。

原文：
以铍针针之。
注释：
《九针十二原》：“铍针，长四寸，广二分半，末如剑锋，以取大脓。”这是九针中唯一有广度的针，广即宽也。金属针具之所以要有一定的宽度，是为了切割开痈肿部位的肌肤，以使脓血流出。因此，铍针实际上就是古代的手术刀，所以形容其“末如剑锋”。这里所谓“以铍针针之”也是用来做手术刀使用，是说在关元部位切割开腹壁肌肤，以成孔道。腹壁白线部位极贫血管，故割开后几无出血，这是选择中线部位的第一点好处。

原文：
已刺而筩之，（引)而内之。
注释：
“筩”即“筒”，《说文》：“断竹也。”也就是竹管。把预先准备好的一小段竹管随即塞入铍针割开的孔道之中。注意，此时并未刺破腹膜，所以不会有腹水流出。中线部位肌腱丰厚，有很强的反弹力，所以能够紧紧围固在竹管四周，不使动摇脱落，这是选择中线部位的第二点好处。《甲乙经》作“引而内之”，“引”的本意是开弓，在这里作撑开解，因为刀口狭窄而竹管口径较粗，所以需要撑张手法，才能纳入竹管。

原文：
入而复之，以尽其水。
注释：
“复”，谓重复也。纳好竹管以后，再一次用铍针切割，这一次才是真正割开腹膜壁层，则腹水沿竹管汩汩涌流而出，直至水尽为止。

原文：
必坚，来缓则烦悗，来急则安静。
注释：
“来”乃“束”之形误。《甲乙经》作：“必坚束之，束缓则烦悗，束急则安静。”《甲乙经》的惯例是实录古医经原文，绝无篡改。只是皇甫士安所见的《内经》与今之版本不同，所以，我们读《甲乙经》就相当于读西晋时另一版本的《内经》，故可互相参阅，以弥补今本《内经》阙误之不足。古医经屡历传抄，其间出现个别阙误，在所难免，故《甲乙经》有重要的文献参考价值。
结合现代的临床实践，我们得以知道，在腹水的放液过程中，禁忌速度过快和放液量过大，因为放液过快过多可造成腹压骤减而引起休克。故应预先以腹带缚于腹部，在放液过程中逐步收紧，并于术后扎紧固定。因此，完全可以料想，古人一定遇到过在放液过程中发生休克的现象，所以他们也一定会总结出相应的防范措施，这就是“必坚束之”。在古代，用带状布帛缠裹于腰腹部，即相当于今之腹带，而且，由于当时的条件不能控制放液速度，所以这一步骤愈显得重要。“必坚束之”，即在放液过程中以布带紧裹其腰腹之意。“缓急”是指腹带的松紧程度；“烦悗”是指出现意识障碍，即休克；“安静”是指意识清楚、情绪平稳。所谓“束缓则烦悗，束急则安静”是提醒施术者：当患者出现精神、意识的异常时，就要把腹带束紧。

原文：
间日一刺之，水尽乃止。
注释：
随着腹水的排放，腹水将越流越少，终至停止不流，然而此时还不能取出竹管，而是要将其保留一段时间。这种情况类似于现代医学中的保留插管引流术。因为疾病并没有痊愈，产生腹水的因素依然存在，故时间不长又会有新的腹水产生。然而由于腹膜再生能力极强，铍针所切割的刀口会在短时间愈合，因此，腹水又将重新产生并将逐渐增加，故需要隔日（间日)再用铍针刺破腹膜，重新放水。这就是保留竹管的用途。一直持续到“水尽为止”，即腹水不再产生，才可将竹管取出。

原文：
饮闭药。
注释：
“闭”乃“必”误；“药”乃“约”误，皆乃音近而误。“约”是约束、限制之意。“饮必约”是说对于腹水病人应尽量限制其饮水。现代医学对于腹水病人亦有控制饮水的严格要求，其实也就是“饮必约”的意思。

原文：
方刺之时徒饮之。
注释：
这是讲限制饮水的具体要求。由于放水是按照“间日一刺”的原则，那么“方刺之时徒饮之”就是明确规定：隔日饮水一次，平时不许喝水。“徒”是单独仅仅一次的意思。

原文：
方饮无食，方食无饮，无食他食，百卅五日。
注释：
限制饮水不仅体现在喝水次数方面，而且在进食方面也应该有严格的限制和要求，另外，两天喝一次水对于患者的代谢需要也远不能满足，因此，在每日的进食中要水与饭同时补充才行，其实这就是要患者吃粥的意思。《战国策·赵策》记载，触讋问赵太后，“饮食得无衰乎？”回答是“恃粥耳”。这一方面说明粥既可作食物，又可作饮料；另一方面也说明粥在当时就是谷类作物最主要的食用方法。《内经》中多次谈到“水谷”，实际上水与谷的混合物煮熟以后也就是粥。“方”的本义是合并在一起，《说文》：“方，并船也。”是两只船合并为一只船，也就是指两件事物同时进行。所谓“方饮无食、方食无饮”，其实就是要求患者饮与食同时进行，也就是说，喝了粥就不要吃饭了，吃了粥就不要喝水了。所谓“他食”，是指除了糜粥以外的其它食物，如鱼、肉、禽、蛋、馒头、米饭之类，这些食物都将增加食盐摄入量从而增加饮水量，所以都在禁忌之列。由此可见，“方饮无食、方食无饮”的精神实质是低盐饮食与控制饮水，这与现代医学的观点和方法也是完全一致的。“百卅五日”是说此种饮食控制法不可无休止地持续下去，否则将导致营养不良，亦应有个时间限度，超过百卅五日，无论是否痊愈，也要取消饮食控制。

原文：
著痹不去，久寒不已，卒取其三里，骨为干。
注释：
“著痹”是指风湿、类风湿性关节炎，古人认为属筋骨之病。这是从上文“转筋”引申出来但又严重一层的疾病，仍指冬季疾病的意思。凡筋骨之病都谓之痹，《寿夭刚柔》：“筋骨为阴，病在阴者命曰痹。”而转筋只是筋病，属痹病之轻度者。“著”是深沉、顽固的意思，“著痹”属骨病，即痹病之严重者，故需特别对待之。《寿夭刚柔》有“寒痹内热法”，也是一种特殊的治法。
《卫气失常》：“骨之属者，骨空之所以受益而益脑髓者也。”是说骨病的根源在于精髓不足。那么，如何能够补益精髓呢？《四时气》的作者提出“取三里”，其本意是通过补益人的后天之本来达到这个目的。现在我们已经知道，关节炎属于免疫缺陷病，实际上就是由于其身体素质的内在缺陷（精髓不足)而导致的，胃为后天之本，三里又是胃经合穴（五行属土)，故补三里可以提高人的免疫功能，起到从根本上治疗关节炎的作用。“卒”通“淬”，淬刺是治疗寒痹内热的有效手段。“骨为干”则指明此所谓“著痹”非转筋之属，而是骨病，同时也有针刺治疗要深刺至骨的意思。

原文：
肠中不便，取三里，盛泻之，虚补之。
注释：
“便”即大便。“肠中不便”是明确指示食物糟粕积滞于肠中，因此不能大便，即肠梗阻也。此从“飧泻”引申而来，二者都属于消化道疾病（府病)，仍是指秋季疾病。只不过飧泻是秋季疾病的一般形式（多发病)，而肠梗阻则较为少见，故为特殊形式。
“取三里”以治疗肠梗阻与飧泻的治疗方法（补三阴于上)有明显的不同，这是由于肠梗阻这种病不允许于腹部针刺的缘故。“盛”、“虚”是指形体之盛衰。肠梗阻可分两种：有平素食量过大而梗阻者、有平素食量过小而梗阻者，观察患者的形体便可决定。

原文：
疠风者，
注释：
《风论》：“疠者，有荣气热肤，其气不清，故使其鼻柱坏而色败，皮肤疡溃。”即今之麻风病。古人认为凡属肌表皮肤之病都是风邪为患，而风为春日主气，故“疠风”是指春季疾病。显然，疠风这种病属于春季疾病当中的特殊表现形式，即相当严重的一种。

原文：
素刺其肿上。
注释：
“素”乃“索”误，《甲乙经》即作“索刺其肿上”。“索”即搜索、寻找之意。麻风病人其皮下多有大小不等卵圆形肿物（即皮下结节)，作者的意思是要直接针刺该肿物。由于结节众多且分布广泛，头面、四肢、躯干都可发生，故需要一搜索过程，即仔细摸索、查找，发现一个，针刺一个。

原文：
已刺，以锐针针其处，按出其恶气（《甲乙经》作“血”)，肿尽乃止。
注释：
这些众多的大小不等的皮下结节往往因液化而破溃，并且呈现此起彼伏交替出现之态势，这也正是称之为“疠风”的原因。当溃疡出现时，即“以锐针针其处”。锐针，即头大末锐之针，相当于今之小型三棱针，可以刺开溃疡表面并使开口不易闭合，然后用挤压手法排出其脓血。这种方法轮流使用于每一个结节和溃疡点，直至全部结节消失为止。

原文：
常食方食，无食他食。
注释：
“方”，合并也。“方食”，谓水与谷二者合并，即糜粥也。古人认为麻风病这种顽固性皮肤溃疡，不宜食用刺激性食物，只有糜粥甘和中正，而酸、苦、辛、咸、腥、荤诸味皆在禁忌之列。没有期限，是直以病愈为期也。另外，关于麻风病的系统治疗，可参见《寒热病》一章。
－－－－－－－－－－－谢谢