面对死亡，谁才是真相的诠释者？尤其在医疗纠纷里，一方是情绪激动的家属，一方是掌握专业话语权的医院，而作为第三方的鉴定机构，给出的结论不可能让双方都满意。孕妇李丽云之死的案子同样如此。距离悲剧发生已经一年半，事情依旧没有结论。
记者◎王鸿谅
悲痛的出口
乌云沉沉地压过来，李旭光和李小娥面前的草坪，还有一半没有割完。没有割草机，草坪里疯长的是深及膝盖的各种杂草，还有蔓藤类植物。他们拿着日常生活中罕见的镰刀，低头、弯腰，一刀刀割出了一大片平地。按照老板的要求，今天必须完成除草，明天的新任务已经安排好了。
他们夫妻俩寄居在北京大兴区的北普陀影视城已经一年多，影视城的一名湖南老板从媒体上看到了李丽云的事情，主动跟他们联系，愿意提供帮助。雕梁画栋的偌大园子里，总是有许多维护环境和整修的杂活，这些也成了夫妻俩的工作，加起来每个月收入1800多元。李旭光的工资要高些，他底下还管着两名工人，可这“主管”只是名义上的，那两人并不太听他的指挥，但李旭光夫妇并不计较。
“最多自己辛苦一些，没必要得罪别人。”李小娥停下镰刀，抬起头来，“说实话，有事情做的时候，心里反而要好过一点。最怕的就是每天干完活以后，两个人回到宿舍里，心里想的就全是女儿的死，越想就越难过。”夫妻俩是在得知李丽云的死讯后，陆续奔赴北京的。从那时开始，除了女儿的死，他们心里再也装不下其他事情。一年半过去，一切依旧。
“女儿生前没能过上一天好日子。”这是李小娥最无法释怀的事情。来北京前，她在柳州帮人卖衣服，第一次看到李丽云的尸体，就发现女儿身上的衣服“加起来不会超过100块”。她也见到了肖志军，在这个男人逻辑混乱的叙述里，得知女儿一直靠着她每次100元的陆续汇款艰难度日，挺着大肚子依旧过着饥一顿饱一顿的日子。把碎片一样的信息凑起来，李小娥就越来越被愧疚感淹没，为什么丈夫要动手打女儿，导致女儿离家出走；为什么女儿回家之后，自己没能留住她；为什么自己没有早一点把女儿找回去……
这种无法释怀的悲痛，更加让她和丈夫内心坚定，他们必须要做的，就是“替女儿讨个公道”。刚开始，他们只是不能接受医院“不签字不手术”的决定，肖志军也是悲剧的元凶之一。而随着律师的调查取证，在一些“专业人士”帮助下，对于病历和尸检结果的解读，让他们把全部愤怒都转向了医院。
除了李丽云，他们还有3个孩子，二女儿下半年开学就上“大四”。大儿子刚考完高考，小儿子马上升高二。下学期的学费还有孩子们的前途，这些都是需要操心的事情，可是夫妇俩已经分不出心思给其他孩子。他们来北京之后，一次也没有回过湖南的家，甚至今年春天李旭光的母亲去世，他们也没能回去。大儿子今年的高考很不理想，查完分以后情绪更低沉，一个人坐火车来北京找父母，也借住在影视城里。头两天还和母亲有些话说，第三天提出想看看姐姐的遗体，李小娥拒绝了，她不想儿子看到姐姐尸检后的样子。再后来，李小娥突然发现，儿子越来越沉默，问他什么，也不回答。儿子最近一次主动跟父亲说话，是前几天，希望父亲能帮忙找个地方，让他开始打工。
现在，这个简陋的十几平方米的宿舍里，最常见的情形就是李旭光夫妇对于李丽云死因情绪激动的论证，控诉医院和医生，甚至还希望在医疗纠纷的民事诉讼后，能够重新开始刑事诉讼，追究医生的刑事责任。而他们的儿子，则腰背挺直地坐在椅子上，眼睛直勾勾地盯着电视，一言不发。李小娥模模糊糊地意识到有些什么不对，儿子以前不是这样的，活泼开朗，有说有笑。只是这担心一闪而过，还来不及仔细琢磨，她的心绪又回到了李丽云的死亡里。
医学的逻辑
李丽云的死亡是2007年11月21日，在舆论的风口浪尖上，北京市卫生局一周后专门发布了一份调查通报，结论是“患者最终死于重症
肺炎，急性左心衰竭，
肺水肿，呼吸功能衰竭。由于患者就诊时病情已经非常危重，心肺功能极差，死亡是难以避免的”。而剖宫产手术“可能挽救胎儿生命”。
李旭光夫妇无法接受这份结论，他们选择诉诸法律，告医院和肖志军，但后来他们撤回了对肖志军的诉状。李旭光夫妇手里有两份司法鉴定。一份来自明正司法鉴定中心，鉴定内容包括李丽云的死亡原因、胎儿是否足月以及李丽云体内有无有毒有害物质。这份2008年4月出具的鉴定结论包括：李丽云“妊娠晚期患双侧弥漫性支气管炎合并小叶肺炎，继发重度水肿、
急性呼吸窘迫综合征，最终出现呼吸循环衰竭死亡”。而她腹中的胎儿“胎龄推断为36周左右”，体内“未检测出毒鼠强毒物成分”。
另一份鉴定来自中天司法鉴定中心。鉴定内容包括医院的诊疗行为是否存在过错，过错与李丽云的死亡后果之间是否存在因果关系，以及过错参与度。这份2009年5月底出具的鉴定与中天的鉴定相隔了一年，结论是“患者李丽云的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关”，医院“对患者李丽云的诊疗过程中存在的不足与患者的死亡无明确因果关系”。
从科学的角度，两份鉴定并不矛盾，因为它们的鉴定内容完全不同。但在许多“热心人”帮助下，李旭光夫妇半懂不懂地知道了一些医学术语，他们也迅速做出了善恶判断，“‘明正’是公正的，有良心的”，而“‘中天’不说人话，昧着良心”。李旭光夫妇现在完全倾向于相信肖志军的说法，“我们是来看
咳嗽的，不是来生孩子的”，把李丽云的妊娠晚期和肺炎割裂开来。他们拒绝相信，在门诊病历记载中，李丽云自述已经“呼吸困难一周”，而去小诊所看病的时候，护士看到她的情况都不敢接诊，由诊所老板亲自开车把她送去了京西分院。
胎龄36周，也就是孕周36周，通俗一点说，就是怀孕8个多月。一个怀孕8个多月的孕妇，在医院的呼吸科看门诊，当医生发现病人情况严重，怀疑是重症肺炎的时候，迅速将她转到产科，在一些人眼中，如今也成了“胡庸医乱用虎狼药”，成了为追求剖宫产的效益枉顾生死。一名不愿意透露姓名的妇产科医生提醒本刊记者：“孕妇根本不同于普通病人，医生要面对的不仅是孕妇本身，还有体内的胎儿，当母体都存在呼吸困难的时候，宫内环境一定会变得更差，胎儿会存在很大危险。”在这种情况下，给病人做剖宫产并不是为了生孩子，而是“终止妊娠，减轻母体的负担”。“而在怀孕已经8个多月的情况下，剖宫产不仅能减轻母体负担，还能给胎儿最好的生存机会”。说得更专业一些，“当肺炎发展为呼衰，再到心衰，控制感染都已经不是最迫切的事情了，最迫切的是减少循环容量负荷，只有把胎儿拿下来，才能迅速地从肺循环中减去4000毫升至5000毫升的负荷容量，心衰才能解除，然后才有时间去治疗呼衰，肺部感染”。
只是这些复杂的医学知识门槛太高，而且任何一种治疗手段都不是绝对完美的，不同人给出的解释难免也有所差异。所以，通常状况就是，悲痛的家属往往倾向于选择接受自己更想听到的那一种。所以夫妇俩现在时常懊悔，“当初要是让‘明正’做完所有的鉴定就好了，结论肯定不会是‘中天’这样没良心”。
复杂的鉴定
公允地说，朝阳医院京西分院最开始的应对态度公开而合作。但等李旭光夫妇到达北京，事情成为舆论焦点之后，院方的态度就变得微妙起来。家属方总是坚持需要媒体在场，而院方不同意，于是医患双方始终没有一次单独沟通的机会。等到李旭光夫妇在一周内选定律师之后，双方的立场已经泾渭分明。2007年11月27日，李旭光夫妇去朝阳医院医务处调取病历遭拒，院方的理由是按照法律规定，查阅病历必须持有亲属关系证明。这让他们异常愤怒，认定是医院刻意刁难，继而开始各种猜测。大约一周过后，12月3日，亲属关系证明抵京，李旭光夫妇和律师才得以调取客观病历，并对主观病历进行封存。医患双方的矛盾就这样不断升级，这或许就是任何一起医疗纠纷的常态。
2008年1月底，朝阳区法院正式受理李旭光夫妇诉朝阳医院人身损害赔偿一案。法院指定了明正作为鉴定机构。可那时候，李旭光夫妇和他们律师王良斌都疑虑重重，“不敢相信任何鉴定机构”。律师给出的建议是“先做几项鉴定，看看情况再说”。因此，他们最初给明正的委托中，并不包括最关键的因果关系鉴定。
等到明正的鉴定结果出来，律师觉得还不错，就建议家属赶紧补充做因果关系鉴定，这就需要补交4000元钱，可那时候李旭光夫妇“实在是拿不出钱来”。第一轮的鉴定他们已经花了1.2万元，钱都是找亲戚朋友借的。连法官都催促他们赶紧补充鉴定，法院也曾出面协调，一再降低了鉴定费用。可李旭光夫妇就是凑不出钱来，他们想通过媒体求助，但律师不赞成。事情就这样拖着。
拖到2008年9月份，法院突然通知他们更换主审法官，案件也从简单程序变成普通程序，由3名法官组成合议庭审理。而这时候医院提出要由医学会来做医疗事故的因果关系鉴定。按照相关法律规定，与司法鉴定相比，医院的这个要求更有优先权，因此法院同意了医院的申请。但这让不懂法律的李旭光夫妇非常愤怒，他们用了各种方式来抗议。医学会显然不想浑水，以北京市卫生局已经出具了调查通报为由，没有参与鉴定。既然如此，只能继续补充司法鉴定了。而中天司法鉴定中心，就是在这种情况下，成为法院再次指定的司法鉴定机构。
只是，中天给出的鉴定结论，显然不是李旭光夫妇能接受的。
法律的规则
2009年7月17日，案子在朝阳区法院开庭。李旭光夫妇的索赔额是121万元。在北京市高院相关部门协助下，庭审过程在新华网同步直播，这显然证明了法院对于此案社会影响的重视。李旭光夫妇的代理人，除了律师王良斌，临时又多了两名，打假医生陈晓兰和广西律师黄远雄，他们都是主动加入进来的。但王良斌显然无法和黄远雄的医学观点以及辩论方向达成共识，这也让王良斌在开庭后很愤怒，“完全成了一种内耗”。
事实上，在医疗纠纷的案件中，最核心的证据就是病历和司法鉴定结论。医学的门槛对于法官来说同样存在，所以案件中，法官们能做的，只是对病历进行形式上的审查，而不是医学上的判断。司法鉴定的送检材料，也必须是在法官主持下，双方达成共识的病历和其他材料。对病历的质疑，是每个医疗纠纷中的常态，但这必须由患方自己来举证。对于无法提供证据的质疑，法官可以不予采信。李丽云的案子中，情况同样如此。虽然李旭光夫妇收到匿名信，告诉他们病历涂改过7处，但他们无法证实。不过鉴定材料中，的确引用了并不符合书写规范的材料，比如涂改过的心电图。
而在所有证据中，司法鉴定是优于其他证据的一种证据。除非能证明这个鉴定存在严重瑕疵，诸如鉴定人员不具备资质之类，否则经过质证的司法鉴定结论，将成为法官判断的重要依据之一。不过，中天鉴定结论的“无明确因果关系”的措辞，实在太过微妙。关于目前医疗纠纷的司法鉴定，没有统一的国家标准和行业标准，北京司法鉴定行业所采用的标准是中国政法大学法庭证据科学研究院的一个研究成果，该成果参照了日本著名法医学专家渡边富雄的分析模式，简称渡边公式或者叫“六分法”。
渡边公式依据疾病和医疗过失在损害后果中所起的作用，分为六等：一、全部责任：医方的医疗过失行为直接造成了患者的损害后果，与疾病无关；二、大部分责任，医方的医疗过失行为与患者的损害存在主要因果关系，但疾病也是造成患者损害后果之一；三、同等责任：医方的医疗过失行为与患者本身的疾病因素在患者的损害后果之间存在同等因素；四、少部分责任：患者本身疾病比较严重，但生命体征尚平稳，医方的医疗过失行为诱发或加速了患者的损害后果；五、极少部分责任：患者本身疾病比较严重，且处于病危状态，医方的医疗过失行为加速了患者的死亡；六、没有责任：患者的损害后果完全是其疾病本身发展的结果。
具体到李丽云的案子，按照渡边公式，首先要确定李丽云入院时是一个什么样的病人，是一般病人、危重病人，还是极高危病人？司法鉴定所依据的是患者入院时的查体情况，至于李丽云，中天司法鉴定中心根据送检材料得出结论，李丽云属于“死亡率极高的危重病人”。那么焦点就集中于，对于这样的重症患者，医院的诊疗行为是否存在过错？剖宫产手术是否正确？显然，中天的鉴定结论支持了医院采取的诊疗行为，虽然认定医院的诊疗行为中存在血气分析过晚，和气管机械通气相对较晚，但这些不足与李丽云的死亡之间，没有因果关系。
“没有明确因果关系”的措辞，其实也给李旭光夫妇同样留有空间，因为这句话也可以理解成，虽然没有直接因果关系，但存在间接因果关系。但对李旭光夫妇来说，他们已经认定了医院是罪魁祸首，其他的解释在他们看来都是没良心的狡辩。他们需要医院认错。而律师王良斌在经过了一年半的公益参与之后，如今也是欲言又止的不满。他坚决不同意李旭光夫妇要打刑事官司的意见，在他看来，“这始终只是个医疗纠纷，我必须守住我的法律底线”。他给李旭光夫妇计算出来的赔偿数字原本只有51万元，新增的70万元只是家属的意见。王良斌自己并不认同这个数字。而经历了在他看来“内耗、混乱，像闹剧一样”的庭审之后，他一方面依旧同情李旭光夫妇的遭遇，另一方面，他突然生出了另一种感慨，“希望媒体不要成为家属索赔的工具”。
来源：三联生活周刊
