中医的出路在于向传统研究法的回归
笔者作为一名临床医生，一直都在关心中医药学（后文简称中医)的命运，特别是2006年2月23日健康报《中医专刊》，百草论坛的那个激动人心的编者按语：“请到论坛来争鸣”，从中看到了中医发展的希望。笔者认为不论什么事情出现困难时，最关键的都是寻找根源，提出解决问题的方法。现在大家都在抱怨中医出现的问题是“西化”，那么根源和解决方法呢？这应该是当前最关注的问题。当然，“西化”的直接根源是学术问题；而学术问题的根源是人才问题；人才问题的根源是体制问题…… 所以根源是相对的，本文是在学术层面上讨论根源和解决方法。
首先，为什么中医的发展会一直在“西化”的方向上不能自拔呢？笔者认为：这是因为我们（中医界的很多人，包括网上那些签名要求取消中医的人)对中医的关键问题，有个深深的误区。这就是一直认为，缺乏对因果关系微观机制的阐述，既使中医的临床疗效缺乏科学性和可信度，也使其成为中医发展的瓶颈，是中医的缺点，需要改进和学习西医。所以才一直使用西医方法（即以还原论为基础的白箱法)研究和发展中医。其实，我们没有认识到，中医研究的对象用西医方法是搞不清楚的；也忽视了在西医存在的条件下，中医赖以生存的价值是什么，在使用西医方法和模式使中医得到补充原有不足的同时，也失去了原有的优势，从而失去了自身的价值。所以，绕过对因果机制的探究，既是中医的特征，也是中医的优势；临床疗效的科学性和可信度并不是绝对依赖对因果机制的阐述；中医发展的瓶颈是根源于我们对中医缺乏深刻的认识，从而抛弃了传统的中医研究方法。为此本文试图说明下列问题：一、为什么西医方法不适合中医；二、什么是适合中医的研究方法；三、中医传统方法的科学性；四、中医传统方法的操作性；五、中医的出路在于向传统研究方法的回归。
一、为什么西医方法不适合中医
虽然中医、西医都是为了维护人体健康和疾病的防治，但使用的药物完全不同，西医是研究简单对象（西药)对复杂对象（人体)的作用规律；中医是研究复杂对象（中药)对复杂对象（人体)的作用规律。中药的复杂性，不仅表现在自身成份多，更主要的表现在它对机体的作用机制多而复杂，有相互加强或减弱的；有速效和缓效的；特别是作用机制有已知和目前还未知的；而且对机体的效 应，不仅取决于某种成份的含量，还受机体状态的影响。当然也有人认为，中药成份复杂是个缺点，应该提纯，除去相互拮抗和无用的成份。但实际上互相拮抗的成份共存，有弊也有利。以西医的受体学说为例，细胞受体的密度及敏感性会随着激动剂浓度的升高而下降，而拮抗剂的存在，则可以对抗这种下降。因此，西药由于纯度高，作用环节相对较少，为了产生疗效，往往通过提高药物浓度来增强作用，所以易出现依赖性和耐药性。中药由于成份多，每种的浓度又不高，通过多层次、多环节起作用，即使增
大药量也不会在某个局部和环节形成过高的浓度，再加上有拮抗成份的存在，既不易使机体产生过激的反应，也不易产生抗药性和依赖性，停药后疗效也相对巩固。另外，有些疾病只需通过少数环节进行治疗；有些疾病却适合多层次、多环节进行治疗，所以中药的“不纯”，与西药的“纯”是各有优势，是互补的，不应丢弃的。但对于中药这样的复杂对象对人体这个复杂对象的功效，能用西医方法研究清楚吗？也就是说先分析出中药里的所有成份，再根据机体所处的状态，导出每个成份对机体的作用，最后将这些作用相加到一起得到对机体的综合的最终效应，显然这是极难做到的。实际上人类早就认识到对多因素的问题，不宜采用精确的或从微观到宏观的研究方法。例如：要想求出一杯水 ，在某一时刻，所有水分子的平均运动速度，如果先将水中的每一个分子，在那一时刻的速度测量出来，再求均值的方法，不仅非常复杂，也是无法做到的。
本来，现代科技手段和西医知识本身对研究中医都是有帮助的，问题是，我们采用了西医这种还原式的研究方法。当然，通过还原式的研究
来追求因果机制是人类认识自然的愿望，是完全应该的。但一定要认识到中医的复杂性，还原式的方法对中医的研究是个长期的历史过程，属于基础理论性研究，短期内不会产生明显的实用价值，所以还应开展其它在（相对)短期内产生实用价值的研究方法。但实际上我们却将西医方法当作了在短期内能获益的方法，将主要力量都集中在这一研究方法上，基本抛弃了其它方法。虽然，对在短期容易搞清的一些中医内容，也取得了一些收获，如对寒、热微观机制的认识等，但对大量中医内容的研究没有明显的进展，这本是正常的，合乎情理的。这正说明中医理论和内容的特性，具有一些超出了现代西医认识能力的知识，具有一些西医不具备的优势，从而更应该长期、认真谨慎地研究中医。但我们却急功近利，将中医的内容删难就易，或者干脆把目前西医还不认识的内容理解为不科学，给予否定了，然后用西医当时的知识，代替和诠释中医的内容。以中药的研究为例：用抗凝、改善微循环来代替和解释中医的活血化瘀；用利尿来解释中医的燥湿、化湿、利湿等。由此得到的所谓“中药”药理已经“西化”，只能按西医的方法进行选药（方)。而西医则是根据已知的病因、病理和治疗机制去选择治疗方案，严格地受到当时认识程度的限制。这本是西医的不足，却被中医接受过来，这时中药的“不纯”就成为一个缺点，结果使中医丢失了自己的优势，其治病的范围和疗效，将永远跟在西医后面爬行。而中医赖以生存的价值不在于它能解决西医能解决的问题，而在于能解决西医不能解决的问题。所以按西医方法发展中医，在与西医对比中，就相当于人与老虎赛跑，逃不开被老虎吃掉的命运（见健康报2006年8月31日《中医专刊》樊永平《中医要学会爬树》)。
二、什么是适合中医的研究方法
那对如此复杂的对象，适合采用什么方法进行研究呢?仍以杯水为例，实际通过水的温度就可以求出水分子的平均速度，即水温这个征象与其分子运动这个征象具有相关性。对人体和中药这两个有机体，它们的状态和功能之间也存在着相关性，所以研究这种相关性及规律，就成了一种切实可行的方法。中医的创建正是先人自发地采用了这种绕开了因果机制的，专以总结各类征象之间相关性规律的研究方法，即以系统论为基础的黑箱法。这种方法就是把被研究对象（人体和药物)，各自作为一个“黑箱”，通过给对象（人体)施加输入（如药物)，来观察对象的输出（反应或疗效)来研究和总结研究对象（人体疾病与药物)之间的相关性规律（后文将上述方法简称中医传统方法)。在古代科技手段极其落后的情况下，中医的先人们通过自发地使用中医传统方法，创造出了较为系统的症、证治疗经验和药物功能与其宏观特性（包括成长环境、生长特性、外部形态、药用部位、采收季节、药材质地、颜色气味等)之间的相关性规律。例如凡善动、带刺、多毛、味辛质轻者，多能行气、活血、发散、解表；而喜静、伏地而生、光滑无毛、味涩质重者，多能降逆潜阳、收敛固涩；直立生长的其（主)根多能升阳举陷、攻积破结；药材富含糖、
淀粉，其味甘者，其性多补；反之，且味苦辛者，其性多泄；生于水中者多能利水，生于干燥环境（如沙漠)多能保湿；动植物的体温偏低者其性多寒，体温偏高者其性多热等等。且一物之中，有（主)根升，（末)稍降；（新)鲜走，陈（旧)守之理，凡此等等。总之，规律特点似乎是动植物的药理作用与其生物特性大体一致。但这些“有诸内，必形于外”的规律，由于至今还无法搞清其因果机制，因此被我们淡忘甚至否定了。在中医教材中基本不提及中药功能与其宏观形态的关联，中药功能成了临床经验 的简单堆积，中医知识的规律性被削弱了。当然对这些规律掌握，需要有系统的动植物学知识。笔者不揣浅漏，直言孔见，为的是举例示意，抛砖引玉。但这些规律绝对不是空穴来风，中国医学科学院、药植所肖培根，关于植物亲缘关系的研究，揭示了“植物形态，化学成份和疗效之间存在一定的相关性”（见健康报2004年9月13日第2版《医药互动》的文章《植物亲缘学深化中药研究》)。总之对传统中医理论中的规律性论述，我们应该给予足够的重视，中药的很多功能，特别是相互之间的细微区别（如
麦冬的皮凉心热等)，至今我们也很难通过一般的临床试验观察到，所以未必是前人的直接经验所得，而是依中医理论预知的。也正是因为如此，才体现出中医理论决不是经验的简单堆积，而是对自然界深层次规律的揭示，才体现出中医理论的神奇和中医传统方法的价值所在。
在中医发展遇到困难的今天，我们应该对中医传统方法给予重新重视，但有些人把古代由于科技手段落后，将人和药物各自做为一个整体（黑箱)，使研究范围局限于对象（直观意义)的外部征象上，当作中医传统方法不可改变的本质特征。由此认为，现代的科技和西医知识，已使我们能够和已经打开人体和药物这两个“黑箱”了，所以中医传统方法，已经失去了价值。对此应搞清两个问题：1、中医传统方法的本质特征或科学内核，只是绕开了因果机制的，专以寻找各类征象之间相关性规律的研究方法，与研究范围是在对象的外部、内部无关，可以深入到对象内部的各个层次、各个局部，从宏观到微观地进行研究，区别在于它对被研究对象内部各种状态的理解与西医方法不同（见后文)；2、由前文所述，目前由西医方法掌握的人体生理、病理及
中药化学成份的因果性知识，不足以用来理解和把握中药对人体的作用机制及综合疗效，若用来指导临床，将使疗效跟在西医后面爬行，所以中医传统方法并未失去价值。但我们应该把西医的方法和西医的知识及各种标准区别开来。西医知识，即对人体生理、病理的认识以及我们采用化学分析方法得到的中药组成知识，不但对中医有益无害，而且是中医发展的条件。对疾病的诊断、疗效和毒理的判断，应该有一个所有医学理论共同的标准。因为中西医都是为了维护人体的健康，目标一致，标准也应该一致，而标准本身是需要不断完善的，不能因为目前的标准有些不适合中医就再重新制定一套。所以我们在使用中医传统方法研究和总结中药治疗现代（西医标准)疾病的规律，并从中总结中药功能与其宏观、微观（后述)特性之间的相关性规律时，同样需要现代科技手段，并可以利用西医的知识和各种标准，只是对这些知识与西医理解不同，即对这些知识之间的关系，不是用因果机制来理解，而是用相关性来掌握。因为对这些知识之间的因果联系，我们目前掌握的只是其中的一部份，只有利用相关关系才能包容所有的因果联系。具体地说：把人体疾病和药物各自作为一个黑箱，把疾病的各种理化指标和舌苔、脉象等共同作为疾病的征象；把药物的微观特性即化学组成，特别是各类成份之间的比值和前述的宏观特性一起共同作为药物的征象，既不用其微观机制去理解这些征象的意义，也不用其微观机制去选择方药，完全依据临床实践（见后述)的结果来总结疾病征象、药物功能、药物征象之间的相关性规律。即总结同一疾病，在治疗上（实际)分为几类；每一类在征象上的共性；每一类的治疗方药，在征象上的共性。因为根据因果机制进行的疾病防治，使治疗手段受限于对疾病的认识程度，而绕开了因果机制，以最佳的疗效为目的，倒是可以超出当时科技水平的限制，最大限度地包容各种最佳的治疗机制，创造出西医方法很难做出的成绩。所以中医只有使用中医传统方法创造出的疗效来和西医比较，才有可能相当于人与老虎比爬树！
三、中医传统方法的科学性
那么，中医传统方法由于缺乏对因果机制的阐述，会不会造成科学性和可信度的不足呢？其实科学性的本质是客观性加规律性，并不绝对依赖对因果机制的说明，人们从来都是把实验结果放在第一位，历来西医对药理和毒理的确定，都不是单凭对生理、病理、药理和毒理的分析，而是实验结果。近年来兴起的循证医学更是证明：指导临床治疗的最重要依据是足够数量的、可靠的临床实验结果。以往中医疗效得不到认可的原因，是疗效指标客观性不足和疗效结果可重复性差，而不是缺乏对疗效机制的说明。上述两条的形成，主要是对中医缺乏深刻认识造成的。第一关于疗效指标的客观性不足，似乎是中医的缺陷，其实如前所述，是中医的传统研究方法使其对疾病的认识和治疗机制，有超出了目前西医的认识能力之处，具有西医不具备的包容性。因为1、西医的研究是还原式的，而有些疾病的病理状态，是目前的科技手段无法还原的，所以在西医看来，就是缺乏客观指标；2、中医的疗效往往是靠多层次、多环节同时起作用，这也是西医无法做到的，但可能由于每个层次和靶点都没有明显地改变，造成了客观（检验)指标改善不明显；3、当然也有些是由于医生使用了传统的“证”治经验来治疗现代疾病，并把疗效的观察重点放在了主观症状上，忽视了对理化指标的观察，形成的客观性不足，这是可以纠正的。第二关于中医疗效重复性差的问题，主要是人为造成的。很多人认为中医就是这样，因人、因时、因地而异，其实这是个误区，它给中医行业的弄虚做假大开方便之门，使中医的“疗效”越发不可重复。其实客观性的本质是真实性，可重复性的本质是真实性加规律性。即便是因人、因时、因地而异，也是有规律可循的。应该知道，可重复性是检验一个理论是否具有科学性的必要条件，所以只要相信中医的疗效是真实的，是有规律的，也就是说相信中医是具有科学性的，就应该相信中医的疗效不但可以客观化，而且可以重复。但这里说的重复是指有效率，不是指个案。实际上，即便是纯主观症状的改善，当病例少时，让人感觉客观性差，可信度差，但只要是真实的，就可以通过增加病例和增设（双
盲)对照，来重复它，那样就客观性强了，自然就有可信度了。
四、中医传统方法的操作性
关于中医传统方法在具体操作上是与西医方法有很大区别的，首先对疾病和治疗指标的选择，即选择哪一种病理改变或病变局部，是根据西医的方法和知识。 例如：
糖尿病可选择血糖值；
动脉粥样硬化可选粥样斑块等，因为根据因果关系，血糖值和粥样斑块是这两个疾病的关键病理改变。毒理标准应采用西医标准。在如何选药（方)上，中医传统方法是通过输入（给药)之后，再观察输出（疗效)的方式来研究用药规律，所以它对疾病的研究和药物功能研究是不可分开的，即这种研究的方法与临床实践是不可分开的。但作为研究的开始，中医传统方法的选药具有很大的随机性。由于中药的特性，即成份多且有相互拮抗的种类，所以与西药相比，（多数情况下)不易因用药不当或过量出现过激的反应，这给中医传统方法的研究提供了条件。在临床上中医的这种“随机用药”现象是个客观事实，在我们没有制定出中医对某种现代疾病规范的诊断和用药标准之前，我们既没有理由也没有能力去改变这种现象，而这正好作为中医传统方法的原始动力，即广大的各级临床医生在长期的医疗实践中产生的各种各样的正面的、反面的、直接的、间接的经验，是中医传统方法的原动力和第一步，单纯依靠专家的因果推导或系统辨识来发展中医，是与中医传统方法格格不入的。但这些有价值与无价值的临床“经验”，混杂在一起，需要通过科学的方法筛选出来，所以第二步是筛选阶段。即通过用已知的（相对)最好的（西或中)药（方)做对照，以（综合疗效)优于对照者为条件进行筛选，这是由上层科研单位具体操作。这一步看起来好像是在大海捞针，其实只要是收取运作费用和给优秀者以补偿，就会使大量的不合要求的“经验”退避三舍，而有价值的会自动浮出水面。关键是要通过对征选者高度透明的方式达到公正性。笔者认为：中医方法第一步的实施，将会极大激发广大各级临床医生的创造潜力，对中医的发展产生不可估量的作用。第三步是分析阶段，初步分析中药治疗现代疾病的规律。但若结果表明征选药（方)均不优于对照样本，则再回到第一步，过一段时期再从新开始征选；若结果表明用现今中医理论的配方总是具有优势，则说明近年来中医的发展方向正确，笔者对中医将缄口弃笔；否则说明重视中医传统方法的必要性，并初步分析和总结治疗方药的特征和规律，并可通过假设进行实验配方（但不能以此代替第一步，即代替各级临床医生的实践经验)，再回到第二步验证，基本确定后进行第四步。这一步是对第三步认定的结果加以推广，在大范围内进行大规模的临床全面再观察，大样本、长周期、随机双盲对照。由此得到的结果再进行分析、总结规律，使其更加可靠，更加客观。在第四步中关于“全面”的含义，是通过全面地观察在治疗过程中所有指标改变的情况，还要特别注意观察传统中医理论的一些内容，如前所述的中药功能与其生物特性之间的相关规律。笔者认为：1、中医是以临床实践为基础的，所以不能用实验室的结果做定论；2、评价传统中医理论内容的临床试验在设计和分析上必须严格地符合科学性。因为中药的功能（包括付反应)都有一个对“证”的问题，即不是百分之百的有反应。以西药阿斯匹林为例，其防治血栓的作用已被确定，但在临床上还是有一直服用却依然患了
血栓性疾病的患者，但这能说明阿斯匹林并不具备防治血栓的作用吗？所以，对传统中医理论内容的观察必须要设立（双盲)对照，样本要足够大，且结果要经过科学计算进行评估。第四步完成后回到第一步，如此反复不止。在上述过程中，还应特别注意用现代语言诠释中医术语，通过中药功能与现代疾病的相关性规律，可以帮助我们总结中医术语和现代语言之间的相关关系。
五、中医的出路在于向传统研究方法的回归
自近代用西医方法研究和发展中医以来，反对的声音从来没间断过，但为什么没能改变中医“西化”的命运呢？这是因为这些反对的声音并未指出西医方法不适合中医的本质原因，是以还原论为基础的“白箱法”，即因果性的研究方法；也没有提出既不同于西医方法又适合中医的研究方法；甚至有人干脆认为中医不能发展，让“像文物保护一样，采取修旧如旧的办法去保护中医”。但面对科技的进步和对人体认识的深入，中医能无视这些知识的存在而停留在古代吗？中医传统的“证”治经验真的不需要改进就可以用于现代疾病的治疗吗？显然这种观点是不可取的。被一些包括很有才华的人倡导的系统中医学，虽然反对还原式的研究方法，并提出很有意义的从宏观（整体)到微观（局部)的研究方式，但由于没有明确对因果机制的态度，使其缺乏明确的可操作性。笔者认为，只要不是绕开因果机制的研究方式，注定不会（在相当长的时期内)给中医带来好运。而以相关性规律为研究目标的中医传统方法，倒是中医学中系统论思想的具体体现，会使中医学逐步发展成系统医学的理论。但中医传统方法由于从表面上看，落后、简单、不科学，而实际上用这种方法研究中药治疗现代疾病的规律，是一原创性研究，没有前人的现成经验可以抄搬，而在分析和寻找相关性规律过程中，虽然应该主要依靠科学的计算方法，但对操作者的科学分析和综合能力也有很高的要求。
又加上在西医方法和知识普及的今天，在我们已经对人体的生理、病理及药物化学成份、药物功能之间的因果关系有了一些了解的基础上，如何既利用西医的技术和知识及各种标准，又不受西医方法的干扰，绕开（不去利用)那些已知的因果性知识和思维惯性去使用中医传统方法，确实不易掌握。正由于以上诸多原因，才使中医传统方法成了既受人轻视又复杂难做的研究方法，自然是无人问津了。正如联邦德国中医学会会长波克特（M。Ｐｏｒｋｅｒｔ)于1980年指出的：“中医是中国对人类的知识宝库的最辉煌贡献之一。如今却因缺少一种始终如一的方法学概念而正以令人惊异的速度从内部腐蚀下来。目前中国的传统科学所面临的困境是某种“误解”的结果，这种“误解”是由于现代西方科学固有的错误而产生的。是两个医学体系之间在方法上固有的差异所引起的直接的必然结果。中国的学者和科研人员应该觉醒，认识到他们不应不加批判地接受和使用西方殖民主义者和传教士等塞给他们的方法学，而要努力把传统的中医提到世界医学的水平。世界医学几乎在各个方面都同中医不同，而在某些方面不如中医。随便地不加批判地把据认为是科学的方法接受过来，是难以完成这一任务的。”（祝世讷著《系统中医学导论》第59页)。
笔者认为：中医的创建是靠中医传统方法，中医衰退是离开了中医传统方法，中医发展的困境应该改变我们多年来一直未曾改变的梦想，即用西医方法来使中医振兴和发展。我们应该真正认识到：中医是与西医不同的医学理论，具有自己独特的优势，在维护人体健康上与西医是互补的。现在西医已充分发挥了自己的长处，得到了世人的广泛认可，而中医却没有做到这一点，巨大的潜力没被发挥，也没有向世人讲清自己的科学性和合理性。这是因为我们还没有真正认清中医的本质和精髓，没有看到中医传统方法的科学内核和价值，所以不知道如何做才能发挥中医的优势和得到世人的广泛认可。也是因为我们过于重视西医的长处和中医的短处，不知道这些短处往往是和长处相关的，当我们采取西医方法去修改中医的短处时，也把中医的长处修改没了。例如相关性和因果性的研究方式是各有长短的，当我们为了具有后者的长处而放弃前者时，自然会把前者的长处丢掉，结果是得不偿失的。正是那种试图让中医没有短处，让人跑的也比老虎快的天真想法害了中医。其实中医有短处并不可怕，怕的是没有长处；中医发展的关键不是（通过学习西医方法来)取西医之长，补已之短，而是（按照自己的方式利用西医的知识来)扬长避短。避即回避，中医不如西医之处应由西医去做，不能再奢望全面取代西医了。本文已经说明：以天然的动植物为药物，是中医与西医的根本区别，中药的复杂性既是中医的短处也是中医的长处。同时中药对人体作用的复杂性也决定了因果性的研究方式，只能发扬中医的短处，丢失中医的长处。而相关性的研究方式，才能发扬中医的长处。这种相关性研究方式，乃是传统中医传统方法的科学内核，对研究复杂对象具有巨大的价值。这种研究方式和它所创建的相公性医学理论，正是中医的本质和精髓。我们应该相信：只要我们能实际地、可重复地拿出相关性的研究成果，会使世人象接受西医那样接受中医。所以一定要认识到：中医的出路，在于向传统研究方法的回归！
辽宁省阜新市海州区普济中医门诊部 兰景宽
2006年12月21日
