1、请详细填写下列条目
性别： 男   
生辰（生日，必填) ：19731016
籍贯（或居住地)： 四川
婚否：    已婚
职业：
身高： 160
体重： 50千克
腰围： 23
肤色（请描述皮肤是什么颜色) ：比较白
主要症状（请详细描述，以便先生诊断)：

发病经过（请详细描述)：

西医病名： 前列腺炎，不育
是否长期用过激素： 3年前服用过一段时间，
是否大量用过消炎药： 否
是否做过内脏手术： 否

2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充)
脉（左)：快    无力      浮  
脉（右)：快   无力   粗   细   浮  紧    时快时慢   
面：    白   
眼：    色黄  眼下色青   眼皮肿 
舌：   瘦   尖红   滑湿   有齿痕   干   苔腻  白苔   中有裂纹   舌下筋脉曲张 
齿： 整齐   颜色    齿痛   活动    无力 
耳： 鸣      
目： 干涩  眩晕   流泪 
口： 苦   干    无味   
鼻： 有时不通  右孔 
咽： 干  
胸：    闷
胁： 胀  
腹： 胀   满   痛   肿   硬
外阴：   坠胀   
心和心跳次数： 烦   悸       跳快
心下：
胃： 胀      酸   凉  
头：  有时晕         沉重
手： 凉   热   干   出汗   麻   颤   指痛   甲痛 萎缩   左   右 
背：    酸  凉   
腰： 酸      胀   凉   
膝：   凉   软   无力 左   右 
足：    胀  软   凉   

3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择)
饮：    少   有时喜凉      有时喜温   喜酸   喜辣      喜甜 
食：  少   喜米   喜面   喜粥   喜油腻  吃的较少就有很饱的感觉
睡眠： 多   少   个别失眠  易醒
大便： 干   粘 溏泻   一日一次  小便：   不畅    色黄   色白   次数多    
房事： 有   无   多   少   个别有早泄   手yin      
4、请回答身体经常有如下哪些症状
发热   出汗   怕冷      怕热  气短   有痰   打嗝  恶心   牙龈出血   烦躁  乏力倦怠   头重脚轻   少气懒言   嗜卧     时冷时热 
5、七情何者为重
喜悦  忧郁    思虑
－－－－－－－－－－－柴胡15桂枝15丹皮12白芍12生晒参15干姜15茯苓15炙甘草10生牡蛎15三剂水煎服