一、请详细填写下列项目——
性别：  男
生辰：1986 08 11  
婚否：否
职业：在校大学生
身高：165cm
体重：52。5kg
肤色：黄色
现病史：双耳耳鸣（蝉鸣)五年之久，平时腰有点酸痛，喜按，西医诊断为神经性耳鸣，曾服左兹丸，大补阴丸汤剂，针灸，都无效果，现在在服六味地黄丸，无效果,易疲劳,午睡过后眼痛,烦躁尤甚


既往与此次不同的病史：
是否有药（食)物过敏史： 否
是否长期用过激素药物：   否
是否大量用过消炎药物：   否
是否做过内脏及其他手术： 否
是否有嗜烟酒及其他习气：  否
二、请选择下列部位身体状态（请将所无状态删除，各人病情不同，可以补充描述。)——
脉：弦细
面：正常
眼：有时眼疼
舌：舌体正常，舌红，苔白，边缘有芒刺
齿：正常

三、请选择与下列项目对应的身体状况（请将所无状态删除，各人病情不同，可以补充描述。)——
饮食：食欲较好

口味：口渴饮水较多，
睡眠：容易入睡但多梦，睡眠质量差，白天精神不佳，易疲劳
大便:正常，一天一次
小便：多，晨尿黄，白天正常，晚上多尿


情志：
性格内向，多烦躁  

五、七情何者为重——    忧郁
－－－－－－－－－－－网名：         性别：       年龄：          婚否：    出生地：【省份】  现在工作学习住地：【省份】  工种：  身高：         体重：       脉率：     脸色：
大便：                小便：          经带：              西医病名：                    母亲瘦胖：
目前主要症状：

问养者，一律用这个格式填写，而且填全，否则看不明白。
如能在第二楼打上一张近照，判断准确率又提高一倍，如能打个电话来听听声音，准确率又提高一半。