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医师交流:肾着汤合枳术汤减肥案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
   广东清远市李小姐,自2010年10月开始,自觉腹胀明显,不思饮食,仅能食饭半碗甚至一口,食后胀满更甚。月经量多,经期长,前七天色红量较多,其后量少,褐色夹血块,淋漓不断,最长持续三四十天。先后辗转清远、广州、湖北延医诊治,观药方或为消导理气、或为活血化瘀、或为补肾温阳、或为益气健脾。也有用当归四逆汤四逆散厚朴半夏甘草人参汤、五苓散、真武汤者。2012年11月,月经期间自服三七粉,推出很多大块瘀血,此后月经漏下始愈。然腹部胀满症状无减,体重从110巿斤増至140巿斤。遂有放弃治疗之意。   
       经友人介绍,于2013年5月14日来诊。患者精神尚可,面白肤润,腹胀满如箕,如怀孕四五月,自诉不欲食。口稍渴,小便不利。舌苔白厚腻,脉沉细。查体:腹围98cm。腹诊未扪及硬块,肝脾不大,叩诊呈鼓音。双下肢无浮肿。先拟枳术汤三剂,俟作腹部彩超后再议。   
       复诊(5月17日):彩超报告肝、胆、脾、附件均未发现占位性病变。拟枳术汤合桂枝茯苓白术汤,处方:   
       枳实90克、白术30克、泽泻60克、生姜10克、  

       桂枝15克、白芍30克、炙甘草5克。四剂。   
       三诊( 5月21日):自诉服上药后腹中鸣响,大便溏烂,日两次。并诉及自起病至今,怕冷畏寒,四肢不温,腰中冷痛重胀,下半身常感如浸冰水之中。即与肾着汤、枳术汤、泽泻汤合方。处方:  
       干姜30克、茯苓30克、白术30克、枳实90克、    泽泻60克、炙甘草5克。七剂。   
     四诊(5月28日):自诉服药后肠蠕动明显加快,矢气多,大便日二至四次,有时拉出一堆油亮亮溏便,也有时拉出黄色粘液烂便。腰痛减轻,腹部较前松软得多。仍守上方七剂。
       五诊(6月4日)昨日自量体重132巿斤,腹围90cm,食后仍有胀闷感,口稍渴。询知可以食辣。仍守上方重用干姜更加附子。处方:   
       干姜45克、茯苓30克、白术30克、附子25克、  

       枳实90克、泽泻60克、炙甘草5克。七剂。

       按:此例患者腹虽胀满而不坚,舌苔白厚腻,当属“水气”无疑。《素问》“病机十九条”谓:“诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热”、“诸胀腹大,皆属于热”,实不可视为金科玉律。《金匮•水气》:“心下坚大如盘,边如旋盘,水飲所作,枳术汤主之。”本例初用枳术汤合桂枝加苓术汤,重用枳实以利气行水。桂枝加苓术汤源于仲景桂枝去桂加苓术汤。关于此方注家有谓实是去芍,有谓不应去桂,各持己见,争议不休。汤本求眞《汉方新解》认为不去芍,也不去桂。就此患者而言,余以为颇合。仲景治水之方多用桂枝,大枣留中吾故去之,炙草亦用少量。及至5月21日患者才诉及腰冷畏寒,方悟此乃肾着汤证也。《金匮》:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,飲食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”肾着汤以干姜为主,故重用干姜至45克。患者得病两载有余,今半月减重8巿斤,已见成效,加附子温煦下焦,冀崇其本,以收全功也。
-----------       很难得看见这种好案例了。辨证有理有据,清晰明了,处方合情合理,轻重合度。桂枝去桂加苓术汤,我在临床中使用时也不去桂也不去芍药,可见太阳病发汗、利水之法诚不欺我。
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