中医舌诊与妇科病的关系

张靖敏

河南省中医院  (450002)

   主题词 舌诊,妇科病,望舌诊治

   舌诊,是中医诊断学望诊中的重要环节,历代中医学者对望舌诊治均很重视。然观诸妇科书籍与临床报道,对妇科病舌象方面之记载却较为粗略。在新的检诊仪器不断涌出的今天,舌诊是否有用武之地?笔者认为,舌诊的作用是现代医技检查所无法代替的。通过卅年来在妇科病诊治中对舌象变化的临床长期观察,实践证明舌诊对妇科病诊疗有实用价值。现简述如下:

1 妇科病舌象特征

笔者曾对1260例妇科病患者舌象进行双眼直接观察,通过总结发现妇科病的异常舌象有如下特征。

1.1 舌苔方面:从舌苔分布状况来看,常见有3种苔象出现:①全舌面满布反常舌苔,②舌根或中根部有反常苔,③舌中心线两旁平行分布异常苔象;而单纯舌尖部与舌中部出现异常苔象者则鲜见。从舌苔颜色变化来看,多见白色、黄白相兼色(常见苔之下层色白、上浮淡黄色,或满舌面周围苔色白而中间色黄如橘、或黄白相混均匀等3种),单纯黄色鲜者较次之,焦黄色更次,黑苔最少见。由舌苔的厚薄观之可见:白色舌苔中白厚于全舌面者多见,薄白者较少,无苔者更少;黄色苔中以黄白相兼色于中、根部厚而舌尖部薄者多见,土黄、焦黄色苔厚者较少,鲜黄色薄苔分布于舌中根部的次之。

1.2 舌质方面:

在1260例妇病舌质的异常变化中,主要是颜色的改变,常见淡白色、鲜红色和深红色;妇科病舌质颜色异常改变出现于舌面的部位有以下几处:①舌尖部出现鲜红色或褐红色如小米粒或大头针顶样大小之斑点散在分布数点至10余点,②或舌尖部之半环状边缘叶状乳头处出现鲜红色舌质,③有的于舌尖边或舌之尖部与中部的两侧边或单边均出现青紫色如黄豆或花生样大小片隐现于舌粘膜下,④全舌质呈现淡紫色(有淡紫色偏红或偏白两类),⑤全舌无苔仅现深红色或淡紫红光滑如镜之舌质,⑥有全舌质呈现淡白色者,⑦还有全舌质呈现鲜红色等等。

1.3 舌体状况:

在1260例妇科病舌体异常改变中,笔者观察到舌体运动均正常,仅在舌体津润程度方面及舌体质地方面有些异常改变。如:从舌体津液状况看,以舌体津润者较常见,津多者次之,干燥者更次之;全舌面布白厚苔者常呈津润或津多之象,舌燥或缺津者较少见;全舌面出现黄白色苔者常有两种情况出现:白苔上浮黄色者多见津润正常或缺津,而黄白色均匀细腻满布舌面者多见津多;在黄色苔中,鲜者多见津润正常,而乏津者少见,土黄色苔厚细腻者常呈津润或津多水状,深黄与焦黄则多见燥而缺津之象。就舌体质地来说,在妇科病1260例中,舌体不坚实而松胖者较多见,坚实而瘦薄者次之,部分舌体兼见舌边有此痕之象。

2 妇科病与舌象变化的关系

2.1 妇科病病因病机与舌象变化的关系:

2.1.1 不同的妇科病,当病因病机相同时,可出现类似的舌象。如在1260例妇病中:①功能失调性子宫出血(56例)、经行吐衄(17例)、赤白带下(124例)、胎漏(7例)、月经先期(210例)等,凡因热邪与血相搏,冲任受损,热灼胞络,迫血亡行所致者,均可出现舌苔鲜黄(或焦黄)、舌质鲜红(或深红)、缺津等异常舌象。②又如月经后期(55例)、经闭(30例)、痛经(97例)、产后腹痛(25例)瘕(9例)、不孕(23例)等,因于寒邪与血搏结,寒凝血滞所致者,均会出现舌苔白滑、舌质黯淡,或舌苔白腻、舌质淡而舌边紫块等异常舌象。③再如崩证(15例)、带下证(137例)、痛经(25例)、月经先期(90例)等病证因于湿邪下注,从热而化为湿热所致者,常见舌苔黄腻(轻者淡黄、重者土黄苔厚)津多之象;④如因情志不和,肝气郁结,气滞血瘀所致之月经病(崩漏27例、病经33例、经闭8例、瘕4例、乳癖56例)等病常会出现舌质紫褐或舌尖、边有紫点(或块)、或褐红色点(或块)。⑤由于肝血不足,或中气亏损,血海空虚;或饮食劳倦,忧思伤脾而生化之源不足所致的月经过少(26例)、经闭(10例)、月经后期(25例);或由于悲衰伤气,气不行血,引起气虚血枯所致之经闭(5例),均可出现淡白不荣之舌质。⑥凡因过度劳心,心火偏亢,引动相火,迫血亡行所致之月经过多(65例)、崩漏(15例)、月经先期(30例),均可出现舌尖部之丝状乳头处呈鲜红色或舌尖边出现散在分布之鲜红色点。⑦由于脾阳不运,湿浊内停,下注冲任所致的带下(40例)、崩漏(7例)、月经过多(30例),其舌质多为淡白,舌苔白厚津多而舌体松胖。

2.1.2 同一妇科病,由于病机不同,可出现不同的舌象变化。如:①子宫功能性出血:青春期多为肾气未充,冲任不固所致,其舌质多现较正常之淡红色更偏浅淡,而舌苔则多淡白且润;生育期多因血热或湿热下注,或肝郁血瘀;绝经期多为脾虚气陷所致。凡血热者常呈舌质鲜红、或伴苔黄;瘀血者常有舌尖边出现紫红点(或块);血亏脾虚者常出现舌质淡白不荣;湿热下注者常有舌苔黄腻厚而舌质红绛。②痛经,因气滞血瘀者,舌质多黯淡或舌尖边有紫红点(块);因寒湿凝滞者,多有舌苔白腻,舌边出现淡紫块;因气血虚弱者,舌质淡而苔薄或腻;因肝肾气损,舌淡苔薄;因湿热下注者,其舌苔多见黄厚腻且津多。③带下,因寒湿凝滞者,常见一舌面苔白厚津多,舌体胖大,边有齿痕;因内热者,舌根部常呈鲜黄色,舌质正常或鲜红;因湿热下注者,苔黄腻或黄白兼且厚腻津多,多见于全舌面,少数病例仅于舌根部可见;因脾肾阳虚者,常见全舌面苔白津多、舌质淡白不荣,舌质松胖不坚实。

2.2 妇科病转归与舌象变化的关系:

观察舌象变化,对预测妇科病转归确有参考价值,现初步总结于下:

2.2.1在妇科疾病的治疗过程中,若反常苔减少,诸症往往随之减轻;若黄色苔转白色,或厚苔变薄苔,其病势亦减轻;若苔和质均趋正常者,多见病渐痊愈。如果妇科病诸证已减,而舌苔、舌质仍反常者,说明病虽好转,而病因未除,其病多易复发,其证还有加重的可能。若证与苔俱好转,仅仅舌质仍反常者,说明病虽好转,而正气未复,脏腑气血仍失调。黄苔是热的象征,黄色由淡而深,说明导致病的热邪由轻而重;黄白相兼说明寒邪已渐化热,或寒邪未化尽;黄而深润乃至黄而滑腻,是“热中挟湿”或“湿热蕴结”;黄而滑润者,又可能是热虽重而津未伤。一般而言白苔属寒,但临床发现若白苔由薄而津多转为白厚而乏津时,虽苔末变黄,却也预示寒趋热化。在妇科病治疗过程中,苔厚腻津多者,其苔不易退去;全舌面厚腻苔者较局部者更不易消退。其病情亦多缠绵难愈,证情复杂,病程较长,极易复发。

2.3 妇科病临床用药与舌象变化的关系:

笔者认为:妇病辨舌用药确能指导临床。临床上常根据其“同病异舌”或“异病同舌”之舌象变化来作为辨证、用药的依据。如:若见白厚腻苔或白润厚苔,常出现于寒湿凝滞,冲任受损所致之妇科病,诸如带下、痛经、经闭、月经过少等,此时治疗应以温经利湿为主,方用温经汤类,药如人参、牛膝、当归、桂心、芍药、川芎、茯芩、苍术、香附等。若苔白质淡且湿润之舌,多见于阳虚或脾虚,运化失司,湿滞血亏所致之月经过少、痛经、虚性带下,治应温补脾阳,健脾利湿为主,佐养血行血之品。如果舌质鲜红苔黄者,常见于热迫血行之经行吐衄、月经先期、崩症、月经过多,赤白带下等病,治应以清热凉血为主,方用清经汤、先期汤、清热固经汤之类。药如丹皮、地骨皮、丹参、白芍、生地、黄柏、知母、阿胶等。若舌质绛红之月经先期、崩漏等病热入营血,治应泄热凉血。若见黄腻苔出现于实证带下、崩漏、阴痒、子宫下垂(多合并宫颈炎)等,常为湿热、湿毒损伤冲任所致,治宜清热除湿。药用:茯芩、车前子、黄柏、苍术、苦参、泽泻、滑石等。若舌苔白而舌质淡而不荣,且津多之舌象见于脾肾阳虚,冲任不固之带下、月经过多、崩漏等,治疗时应以温补脾肾为主,药如白术、山药、人参、苍术、白芍、柴胡、黄芪、菟丝子、肉桂、附子等。若见舌尖边紫块(或点)者,多出现气滞血瘀所致之妇科病,如乳癖、瘕、痛经、闭经等;治宜调气活血行瘀;方用血府逐瘀汤加减。调气药以香附、青皮、枳壳、木香、元胡为主,活血行瘀以川芎、赤芍、桃红、红花、牛膝为主,痛经者佐以止痛药,闭经者佐以通经之品。

2.4 妇科病脉象与舌象变化的关系:

2.4.1 舌、脉变化情况一致:临床常见妇科病中,当性质同一时,可出现相应的舌象与脉象变化。如:热与血搏、下注冲任之功能性子宫出血、经行吐衄、带下,常出现沉数兼滑或弦(左关尤甚)的脉象和黄苔、鲜红(或深红)舌质的舌象;脾肾阳虚,冲任受损之带下、月经延期、月经过少、经行泄泻等常出现舌质淡白不荣苔白润之舌象,其脉多沉迟微弱。

2.4.2舌、脉变化情况不一致:临床上也遇到有些妇科病,舌象与脉象之变化不相一致。如有些因气滞血瘀而患病之妇人,若平素脾胃虚弱者,其舌仅见舌尖边出现紫点(或块),或舌质黯红无泽,而其脉象则虚大无力,诸如此类,枚不胜举。

3 体会

妇人与常人一样,其体以脏腑经络为本,以气血为用,妇人经、胎、产、哺等生理特点,都是人体脏腑气血生化作用的表现。当脏腑功能失常,气血失调,冲任受损而引发妇科疾病时,同样会引起舌象发生相应的病理变化。历代医家亦有“据舌以分阴阳虚实……妇人之病,闻之无息,惟有舌验”之说。

临证望舌,医者多是先观舌苔而后视舌质;妇病舌诊,常以舌质为主,而舌苔次之。诚然,妇人以血为本,发病多与气血有关;但邪之外侵而发者极为常见,可扰乱经期引起月经不调,或致带下病等;甚者经、带相兼为病,缠绵难愈。此时,惟苔之变化较为明显,观苔可察妇科病之邪中深浅。至于病之渐重,影响气血失调,五脏功能失常,而致妇科病证情复杂者,则舌质常有变化,察之清淅可见。临床所见,舌苔与舌质的变化住住是既有很密切的关系,又各有偏重。所以妇科病,应望舌苔与望舌质两者兼顾,方可得到相互印证,相得益彰的效果。

辨舌用药,最早见于元代杜清碧所编的“敖氏伤寒金镜录”,每列一舌,下具方药,颇能指导临床;明代薛立斋在该书基础上增添些个人心得而将其编入《薛氏丛书》中,张仲景在《伤寒论》与《金匮要略》中也有根据舌象的变化来决定治疗的具体论述。历代医者对此还有诸多专著研究。