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医师交流:谈中医皮肤病诊治流程
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
谈中医皮肤病诊治流程
□ 张 俊 湖北省南漳县中医院
中医皮肤病诊治流程
  中医皮肤病辨证体例,大部分是“××病××证型”,以脏腑辨证法为主,少则两三个证候,多则十几个证候,纷繁复杂却难以概全,因为疾病和个体都是多样性的,绝不会只局限在几个证候里。
  受清末医学家郑钦安学术思想启发,我尝试把皮肤病分成外感性和内伤性两大类,凡是外感六yin致病或受天气影响比较明显的皮肤病归入外感病,用六经辨证法,另一类就归入内伤病,用阴阳辨证法。
  在此基础上我设计了中医诊治皮肤病流程图(见下图),力图用简单图示理顺中医诊病思路,帮助年轻医生更好地理解中医、学习中医。在科室推广后同事们也表示:按图辨证,化繁为简,易学好记,有助于养成中医思维习惯。现介绍如下:
  第一步:运用视诊区分简单病和复杂病
  鉴于皮肤病的特点,仅凭视诊就能明确诊断其中一部分,如:疥疮毛囊炎肿、脓疱疮痱子痒疹足癣等,病情简单,多采用外用药治疗,临床医生容易给出处方,我把这类病定义为简单皮肤病。相反,与脏腑气血功能密切相关,症状复杂,经过辨证方能揭示病因病机的就是复杂皮肤病。
  第二步:通过问诊把复杂皮肤病分为外感病和内伤病
  问诊内容包括:有无外感史,当前有无恶寒、发热、头身疼痛等外感症状。答案是肯定的划为外感病,否则就是内伤病。
  第三步:四诊合参,从病精确到证
  外感病,因六yin侵犯人体影响气机而致病。《伤寒论》已经对外感病病因、病机、传变、治法做出了详尽论述,我们只须运用六经辨证法,按照六经病提纲,逐步辨证到方证。例如:凡有脉浮,头项强痛,恶寒,发热症状均属太阳病,太阳病里又分麻黄汤证(太阳伤寒证),桂枝汤证(太阳中风证),五苓散证(膀胱腑证)等。六经辨证的特点是以方名证,方证对应。皮肤症状往往是全身症状的一部分,辨证时要善于抓主证,例如荨麻疹,在太阳病、阳明病、少阳病中均能见到,如果主症是恶寒、发热、无汗、脉浮紧,就辨为麻黄汤证;如果主症是口渴多饮,小便不利,脉浮,就辨为五苓散证。此时,皮肤症状并不重要,充分体现了中医同病异治、异病同治的特点。
  内伤病是由于阴阳失调或者是阳气偏离本位引起,阳偏盛为阳证,阳不足为阴证。
  阴证之人,面白少神,困乏无力,声低息短,身重畏寒,口淡不渴,饮食减少,二便自利,舌嫩苔薄,脉细无力;皮疹肥厚,色素沉着,迁延难愈。阳证之人,面口红赤,精神不倦,张目不眠,声高气粗,身轻恶热,口渴饮冷,二便不利,舌红苔干,脉大有力;皮疹突发,疹色鲜红,浸润明显,见渗出或糜烂。
  阴阳辨证既是一切辨证方法的基础,又是辨证的最高境界,以阳气偏盛偏衰为依据揭示疾病本质,说明人身以阳为主导,任何时候都要保护阳气。分开来讲,人身脏腑各有阳气,心有心阳,肾有肾阳,但合起来看,阳只有一个,全身各处无所不在。所以认识疾病用阴阳辨证就能抓住本,其他如脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证相对来讲只是末。
  阴平阳秘是阴阳的正常状态,当阳不足时阳气会偏离本位,游离于体表,形成浮阳证,自觉剧痛剧痒或外显鲜活红斑、风团、丘疹,仅仅从皮疹看,一派火热症候,但病机是阳虚,若误用凉血法,更损阳气。若误用发散,如同煽风点火,外浮之势更烈。浮阳证临床上很常见,但凡年老体弱者突发大片红斑、风团、丘疹,又无外感原因可循者,当考虑浮阳证,虽然病势急骤,但神、色、声、饮、便、舌、脉全是阴证表现,仔细辨识,方能明断。
  第四步:对证施治
  外感病最终辨到方证,需要方证对应。内伤病有阴阳的区别,阴证扶阳,阳证滋阴,治疗浮阳证只能回阳、潜阳。扶阳用桂枝、干附子吴茱萸等辛热药物;阳气升发不够,用黄芪升麻柴胡之类;扶阳基础上再选用活血、行气、利湿之品。滋阴用甘苦,当归养血汤、人参白虎汤黄连阿胶汤均是补阴良方。潜阳用四逆汤、潜阳丹、封髓丹之类。
  我曾治一纺织女工,连日劳累后全身起风团,剧烈瘙痒,其人面色晦暗,神疲乏力,声音低微,坐时萎软,以手支头,平素怕冷,夜尿多,腰痛,脉沉细,舌淡白嫩。首先判断为复杂病,因为没有外感症状,其次病人神色声形舌脉等一派阴证表现,但疹色鲜红,自觉瘙痒明显,急性发作,符合浮阳证特点,最后诊断:荨麻疹(阳虚外浮证),急用四逆汤加肉桂砂仁温阳、潜阳,三剂后风团全消,夜尿减少,腰痛止。


-----------学习了,皮肤病病因外感因风寒暑湿燥火毒疫,内伤因阳气虚生痰湿,阴血虚生风燥多见,久则因气血不利,瘀滞邪结。至于治疗全凭脉,浮而有力多外邪,浮而无力多内虚,寸大于尺多阳盛阴虚,尺大于寸多阴盛阳虚,双尺浮多阴虚,双尺沉微多阳虚,双寸浮多有余,双寸沉多不足,关旺肝脾有火或湿热,外邪发散,内虚则补。阴阳平秘,调治有法。
-----------每年只要天气炎热,手上腿上就开始发苔藓样的淡红色丘疹,连片,奇痒无比,先发的能慢慢自愈,但是新的地方又不断连片发出来,过了秋季,天气凉快下来,就好了。60岁老年人,体质虚。请问此类是外感还是内伤? 因为除了皮肤病的发作与季节气候有明显的关联外,其他没有明显的外感症状。
如能赐教,不胜感激
-----------谢谢楼主分享.
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