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伤寒杂病:柴胡桂枝干姜汤揭开厥阴篇的序幕
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155条原文


伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝汤主之。

“伤寒五六日”,当与“汗”法,属于麻黄汤的治疗方症,“汗”之不解,仍当须“汗”法,是允许表数天之久,今天已“五六天”之久,已经过了“汗”法后表症不解,又复用“攻下”之法。“攻下”造成里虚,属于诛伐无过之里阳,里阳不足,表阳中的寒实之邪气,内陷于三阳(太阳)相对中的三阴(太阴)之中。因为“汗”与“下”法者,阴阳的载体“津液”虚弱,太阴聚津为湿,则营血乏源,“汗”法后致腠理开,所以上文讲过,“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相捕搏,结于胁下,脏腑相连,其痛必下”之条文,此条正是延续之文法,“脏腑相连”为患,中枢之机失衡,“升降出入”与“纳化燥湿”紊乱。

三阳之邪气内陷于三阳中的少阳与三阴中的太阴。

少阳一阳不能枢发通透,所凝之阳火气热,蔽于一偶,则“胸胁满,微结”,注意这个“微结”之症者,正是阴血受滞凝,邪气正处于纵深的表现,“微结”者,正是在向“重结”发展之所预知是也,虽然“胸胁满”者,看似为主症,但“满”正是在向“微结”发展,所以“微结”之症虽然处于症之偏,但我们抓主症时,这个“微结”者,才是真正意义上的主症是也。前面条文我们讲过“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”者,这个“心下满微痛”之症中的“微痛”,才是画龙点睛之笔。所以去“桂枝”之辛温,加“苓术”以运化除“满”,余下之“芍药生姜大枣甘草”者,正是以深入“微结”之凝滞,以驱散阴血之凝。因为我们知道“病血者,未有不病水”,所以此二条均有“小便不利”之症。一者,少阳阳枢不能通透舒发,风阳气热内滞;二者,太阴失温失运,聚津为湿,即乏营血之源,也滞水湿之潴留,同时均属于表阳内陷之邪气者,正阳先损于前,邪气后滞于病所。

少阳凝滞之热不能通透疏发,呈实而并于乾阳离火,太阴聚津为阴湿之浊气,并于坤阴坎水,同时又乏营血之源,内经曰:“神者,水谷之精”是也,水谷之气乏源,则衰于二阳中的胃气,这样就形成了阳郁火,阴郁寒,阴与阳两方面分别郁而相凝滞之症结,从局部的症状上看,是“胸胁满微结”,是阴阳郁滞之象,从宏观上看之则为阴阳有两方面有分离之忧,所以此条的纵深之象者,正是在向厥阴病半表半里的阴症的发展中,以初见端倪。

“胸胁满”者,少阳半表半里之为病是也,“微结”者,太阴之阴血之凝滞是也,阳火不发,阴寒失温,聚津为湿,则“小便不利”,邪无去路,阳灼阴津,则“渴欲饮水”,太阴湿滞而又“渴而不欲饮水”,一阳于少阳,一阴湿于太阴是也。

阳不释泄,少阳聚风火气热上拼,循于清阳之窍,导致“头汗出”,不得“通身之汗出”作解,正邪之气出入于半表半里,则“往来寒热,发作有时”,邪无去路,扰于阳神,则“心中烦燥不安”,这里同时省略了少阳病的主脉与主症,所以称此症是处于“未解”的状态是也。

柴胡桂枝干姜汤方

柴胡半斤  桂枝三两  干姜三两  栝蒌根四两  黄芩三两  牡蛎三两   熬   甘草二两  炙

   上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出,便愈。



方解:阳郁火者,并于一阳,此阳火气热者,正是一阴不能收敛之火,潜藏之阳,此邪气内陷于一阳,实并于三阳,时刻郁极而有“暴脱”或者“除中”之险。所以此方中的“柴胡”,“黄芩”仍是清枢和降,疏发风阳之气热。“汗下”之后,阴阳的载体,津液受损,阳火气热灼津,“渴欲饮水”者,加入“栝蒌根”,清热生津止渴。加入“牡蛎”咸寒,既潜藏也收敛,使阳火归藏于三阴之中,也软坚散结,一是助“柴芩栝蒌”以除有余之热,二是软坚散结,以消满胀之结痛,三是收敛潜藏阳火归宅。“桂枝”三两,调发三阳之气机,随乾阳离火之性为动,动则阳生阴化,以载阳摄阴,更助“干姜”温热之气,升发三阴中的太阴,化湿为津血之源,以复谷气之营。因为内经曰:“营气者,内谷为宝”,二阳中的胃气得以恢复,五脏六腑则有根本之气而不得虚衰,邪气也不得纵横深入,所以在这里又出现“桂枝甘草”配伍者,甘温以复阳,载阳,还阳,以追复还二阳中的胃气,处于不败之域,兵法云:“人马未动,粮草很行”者,即后天化源之生气不竭是也。同时“甘草”与“干姜”配伍,温开三阴中的太阴,得“桂枝”以升发为乾阳离火之温摄,得“甘草”则甘缓阳回津还气留,三阴得开,即化津为营,也纳阳火归宅有位,同时“微结”之凝的阴血,得以运化,诸症乃愈。

   去滓再煎者,就是和诸药之性,化为缓解之气而不相争,初服“微烦”者,是阳火欲出之象,阳火复出者,则得敷布津液,为“周身之汗”微微滋润而愈。

   歌曰:

柴桂姜汤救弱阳,血弱气尽力能匡。

太阴化津营血酿,胃中谷气即食粮。

柴芩花粉苦寒象,北方水阴正治方。

阴临火敛为收藏,还于命火坎中央。

桂草甘温乾离涨,摄津化液离中忙。

胸胁之症少阳方,微结之痛阴血伤。

姜草温运小便畅,不呕不渴中枢航。

牡蛎咸寒去痛胀,龙雷之火藏君相。

脏腑相连纵深祥,初见厥阴端倪象。


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小便不利,渴而不呕。这是为了表明与五苓散证的区别,小便不利不是因为水结。
头汗出,心烦,说明郁热在上,而且比小柴胡证厉害的多。
所以这是一个格证或者说少阳阴化证。所以用干姜和牡蛎开中下焦,使阳以入阴,解上焦之渴。
用桂枝者,桂枝乃厥阴正药,助化少阳。跟太阳病用附子一样。


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