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伤寒杂病:灵活化裁,病机中心论是根本——《伤寒论》28条浅析
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者: 孟琳升   

  
伤寒论》28条云:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历来注家颇多争议,或辨其病机,或争桂、芍之去留,终无定论。大体分为:
  

一、水饮停蓄论  成无己《注解伤寒论》:“外证未罢,无汗,小便不利,则心下满微痛,为停饮也。”许宏《内台方议》亦作饮论:“问曰:心下满微痛,乃是欲成结胸,何缘作停饮治之?答曰:诸证皆是结胸,但小便不利一证乃停饮也。故此条仲景作停饮治之。”近人陆渊雷也同此说。然仅以“心下满微痛”及“小便不利”即定为“停饮”,似嫌过简。
  

二、太阳腑证论  柯琴《伤寒来苏集·伤寒论注》:“汗出不彻而遽下之,心下之水气凝结,故反无汗而外不解,心下满而微痛也。然病根在心下,而病机在膀胱。若小便利,病为在表,仍当发汗;若小便不利,病为在里,是太阳之本病,而非桂枝证未罢也,故去桂枝而君以苓术,但得膀胱水去,而太阳表里证悉除。”唐容川《伤寒浅注补正》意也颇同:“此与五苓散互看自明,五苓散是太阳之气不外达,故用桂枝以宣太阳之气,气外达则水自下行而小便利矣。此方是太阳之水不下行,故去桂枝加苓术,以行太阳之水,水下行则气自外达,而头痛发热等证自然解散,无汗者必微汗而愈矣……此方重在苓术以利水,利水即所以发汗也。”太阳病由经入腑尚未成蓄水证时的表现,柯、唐二氏已得揭示。
  

三、邪郁三焦论  章虚谷《伤寒本旨》:“此条外证无恶寒,内证无心悸、咳呕,其非水邪上逆、表邪不解可知矣。其心下满微痛者,由误下而邪陷三焦表里之间也”,“翕翕者,热在皮毛,应在三焦也。……三焦邪阻,脾胃之气不能行于营卫经络,故内则心下满微痛,外则头项强痛、发热无汗,中则水道不通而小便不利也”,“曰小便利即愈、不曰汗出愈者,明其邪不在表,而在三焦中道也。”陈修园《伤寒论浅注》同此观点:“总由邪陷入脾,失其转输之用,以致膀胱不得气化而外出,三焦不行决渎而下出。”三焦之说似有道理,然以外、内等作三焦之位,有欠中肯。
  

四、表邪挟饮论  《伤寒贯珠集》:“此表间之邪与心下之饮,相得不解。……夫表邪挟饮者,不可攻表,必治其饮而后表可解,桂枝汤去桂加茯苓白术,则不欲散邪于表,而但逐饮于里,饮去则不特满痛除,而表邪无附亦自解矣”。任应秋也同此说。然“表邪挟饮者,不可攻表”,何以小青龙汤治饮而用麻桂以“攻表”?
  

五、亡津停饮论  徐灵胎《伤寒约篇》:“头痛发热,桂枝证仍在也。以其无汗则不宜更用桂枝,心下满则用白术,小便不利则用茯苓。此证乃亡津液而有停饮者也。”所谓“亡津液”的证情表现表述不足,证中也难找到津液亡失的的据。
  

六、留桂去芍论  《医宗金鉴》:“去桂当是去芍药。此方去桂将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎!……已经汗下,表里俱虚,小青龙汤非所宜也,故用桂枝汤去芍药之酸收,加苓术之渗燥,使表里两解,则内外诸证自愈矣。”此说胡希恕氏深为赞同,然冯世纶氏则经反复研探考究,于《辨方证解<伤寒论>第28条》一文为之作辨称:“本方证因无桂枝证,当然不能用桂枝;因有腹满痛,当然不能去芍药,即原文正确无误,不能改桂去桂为去芍。”由此可见仲景原意不错,何必以芍易桂?
  

还有不少见解,特别是网上新近发表者尤多。限于笔者手头所及资料,仅能重点予以归纳如上。其中近期刘鹏所撰《<伤寒论>第28条解析》一文(简称《解析》),称《伤寒论》“第28条应为仲景误诊案”,笔者颇觉新奇。经反复玩味该文,也未见何以证明本条就是“仲景误诊案例”的确据论述。其所据者无非是根据“服桂枝汤”句式妄猜的结果。第一,仲景此种句型(包括类似句型的“凡服……汤”、“服汤药”或“初服……汤”等)使用甚多,如24、25、26、164等多条。决不能把它们都说成是仲景的误治案例。其间或为他医曾治的病程记载,倒是跃然纸上。特别是本条之后的“或下之”句,更明晰不过地阐述疾病演变过程中治疗因素对病机的影响而已。其二,28条阐述的内容,之前(27条桂枝二越婢一汤证)、之后(29条桂枝治误证),从句式及病史等方面,都没有直接联系。它不像《金匮要略·痰饮病篇》35至41条那样,先言“小青龙汤主之”,紧接着用“青龙汤下已”,以后根据病机逐步灵活化裁。因而历来普遍认为它是仲景一个较为完整的治疗病案。而28条则不仅独立存在(即前后条没有病案的必然联系),并且其所属顺序条文在病机病症方面也没有相应的治疗变化过程,故此可见《解析》所谓“仲景误诊病案”的说法,属主观臆断。
  

对28条的认识,古今已多所创见,然笔者认为,本条应是太阳经证演变为腑证中蓄水证的一个中间过程。古人有把太阳病分为“经证”和“腑证”者,而本条恰好是介于太阳经、腑之间的病机病症表现。其经证所留着尚有“头项强痛,翕翕发热,无汗”,其腑证已有蓄水的“小便不利”之主证,还有由经入腑的“心下满微痛”等“胃气不和”(71条论蓄水有“令胃气和则愈”句)证。合而言之,所有内容均如同74条所言之“有表里证”,但病位上尚在“心下”而未达膀胱,证情上尚较势轻(满微痛),故而应为既不属“经”,也不属“腑”的过渡病证。笔者临证中曾见一些风寒性外感疾病,因将息失宜或治不如法,每每数日之后仍见头昏闷疼、发热不退,项背紧感、或见不柔,不出汗而又兼胃中憋闷,或轻微疼痛,小便涩滞,若不利小便以通阳化气、行水湿以达邪,再后则极易转变为微热渴饮,或“水入则吐”,甚则尿涩不通等症,终成蓄水之候。因此,笔者以为28条所论,实是仲景揭示外感病以病机为中心理论而灵活化裁的又一实例。这也正是仲景诊治疾病的根本———不在病名上寻枝叶,而在病机上求实质的观点。
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