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伤寒杂病:《金匮要略》温经汤证注释质疑
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:吴仕骥


《金匮要略•妇人杂病》篇云:“问日:妇人年五十所,病下利数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师日:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去,何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”“……右十二味,以水一斗,煮取三升,分温三服。亦主妇人少腹寒,久不受胎;兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。”1980年版、1985年版全国高等医药院校试用教材均将之释为“论述冲任虚寒兼有瘀血所致的崩漏证治”。其根据可能是本于校勘项的《金匮要略直解》、《医宗金鉴》“下利”皆谓当是“下血”。种注释信得商榷。
      
对于古籍的校勘,近代学者陈垣先生总结性地提出“校书法四例”,即“对校”、“本校”、“他校”、“理校”。温经汤证的“血”字读作“利”,以“对校”、“他校”而论,所据本为何?是形近而误?音近而误?值得注意的是,王叔和著《脉经》去古未远,该书温经汤证亦作“妇人年五十许,病下利数十日不止…”。若以“理校”而论,也有不妥之处。
      
一、按条文本义是论述冲任虚损兼有瘀血所致下利的证治。妇人年五十岁左右,冲任虚衰,天癸枯竭,月经断绝,此时病下利数十日不止,似与妇科疾患无关。推究病因,乃是曾经半产,瘀血停留少腹所致,此为瘀血作利,故曰“此病属带下”。“带下”在此指广义的妇科疾病。《史记•扁仓公传》云:“扁鹊名闻天下,过邯郸,闻贵妇人,即为带下医。”徐灵胎《妇科论》云:“古人名妇科谓带下医。”病属带下”指示后学本方证之“下利”是与妇科疾患有关。因瘀血停留于少腹,故有腹满里急,此即《金匮•惊悸吐衄下血胸满疲血病》篇所云瘀血内结的“腹不满,其人言我满”之意,或伴有刺痛、拒按。(按:《脉经》“里急”下有“痛”字。)冲任脉虚,瘀血已久,兼之下利数十日不止,则营阴必伤,阴虚生内热,故见暮即发热,手掌烦热。瘀血不去,新血不生,津液不能上濡,故见唇口干燥。此在《惊悸吐妞下血胸满瘀血病》篇论述瘀阻脉证时有“口燥”、“口干燥而渴”的症状,故本条日“瘀血在少腹不去,其证唇口干燥,故知之。”前后映照,病机了然。本条虽属瘀血下利,但证情比较复杂,且病人年已五十岁左右,气血衰弱,为虚中挟实之证,非纯用破血逐癖之剂所宜,投之温补冲任,养血行疲的温经汤治之,则不治利而利自止。此种治法之巧妙,非“上工”是不能领会的。清•王清任《医林改错》有“隔下逐瘀汤”治久泻的记述,可谓是得《金匮》之真谛。
      
二、温经汤证方后注云:“亦主妇人少腹塞,久不受胎,兼取崩中去血,或月水来过多,及至期不来。”说明温经汤具有调经、种子、治疗崩漏的作用,是妇科常用方。“亦主”、“兼取”云云,反证出原文“下利”二字不误。若是原文“下利”作“下血”,岂不与方后注的文字重复且抵悟?故原文申之日“此病属带下”,告诫我们这种“下利”是因妇科疾患所致,即瘀血作利。开创了“下利”病因、病机及治疗的又一法门。
      
三、后世方书如《和剂局方》卷之九“治妇人诸疾”载“温经汤治冲任虚损,月候不调,或来多不断,或过期不来,或崩中去血过多不止。”又治曾经损娠,疲血停留,少腹急痛,发热下利,手掌烦热,唇干口燥,及少腹有寒,久不受胎。”《产宝诸方》载“温经汤治妇人曾经小产成带,三十六病,腹胀唇口干,日晚发热,小腹急痛,手足烦热,大肠不调,时泄痢,经脉不匀,久不怀妊方。”皆可佐证《金匮要略》温经汤所治疾病和症状,此对全面理解温经汤证有所裨益。
      
诚然,温经汤确为妇科良方,临床屡试屡效,但绝不能因此而忽视对《金匿要略》温经汤证原文全面、正确的理解。
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